栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:24歳女性 妊婦さんのTSH高値

NEJMのKnowledge+です。
今回も非常に興味深いテーマです。
ご参考に。

症例:24歳女性 妊婦さんのTSH高値

 24歳女性G3P2、18週妊婦さんが動悸とTSH 5.1μU/ml(正常値 0.2-3.0)ということで受診された。甲状腺疾患の家族歴なし。
 身体所見では、甲状腺腫大や結節なし。反射は全体で2+とやや亢進。受診時点では元気で、動悸は何も治療せずに改善していた。胎児も活動性良好。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で次に行うべきはどれか?

  1.  レボサイロキシン 25μg/日開始
  2.  遊離サイロキシン値測定
  3.  ヨード 220μg/日
  4.  4-6週後にTSHを再検査
  5.  サイロキシンとトリヨードサイロニン測定

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 第2トリメスターの妊婦さんでTSHが3.0-10.0μU/mlの場合に、次に行うべきはfT4測定である。

 回答 2. 遊離サイロキシン測定

解説:

 妊婦において、TSH上昇は遊離サイロキシン(fT4)を測定することによって、潜在性甲状腺機能低下症と顕性甲状腺機能低下症を区別する必要がある。潜在性の場合には遊離サイロキシンは正常、顕性の場合には遊離サイロキシンは低値になる。

 甲状腺ホルモンが循環している甲状腺ホルモン結合蛋白との結合率が変化するため、妊娠中の遊離サイロキシン値の評価は難しくなる。遊離サイロキシン値の正確性が疑わしい場合には、総サイロキシン値と結合比を測定すべきである。

  すぐに対応せずにTSH測定を4-6週後に再検査することは、TSH上昇している妊婦さんへの対応としては不適切である。彼女は顕性甲状腺機能低下症を発症している可能性があり、顕性甲状腺機能低下症は、早産・低出生体重・流産・胎児の神経認知障害と関連する。早期診断と治療がこれらを予防することが可能となる。

 レボサイロキシンの適応は以下の3つ。本患者では現在あてはまらず。
①TSH高値(第1トリメスターでは>2.5μU/ml、第2・3トリメスターでは3-10μU/ml)かつfT4 低値
②TSH>10μU/ml(fT4値関係なし)
③TSH高値(第1トリメスターでは>2.5μU/ml、第2・3トリメスターでは3-10μU/ml)かつfT4正常だが甲状腺ペルオキシダーゼ抗体陽性
 
 妊娠中ではヨウ素は最低でも250μg/日は摂取すべきである。米国ではサプリメントによるマルチビタミン摂取で150μg程度含有されておりほぼ達成可能である。ヨウ素治療は甲状腺腫・fT4低値・TSH高値の症状を来しているヨウ素欠乏症の患者で適応になる。

 これは重要ですね。妊婦さんのTSH値は通常よりもさらに気を遣います。特に第1トリメスターの2.5μU/ml以下に管理というのはガイドラインでも提唱されていましたが、トリメスター毎に目標値が違うのはきちんと知らなかったです。反省。
 ヨウ素についても過剰摂取で新生児の先天性甲状腺機能低下症の報告があったことで過敏反応がでているのかもしれません。hCG過剰による一過性甲状腺機能亢進もあるし、非常に興味深いですね。

妊娠と甲状腺機能異常症―Q&A

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