栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:19歳女性 胸部不快

NEJMのKnowledge+です。
サクサクいきます〜。

症例:19歳女性 胸部不快

 19歳女性が頻回の胸部不快感と嘔気、動悸、軽度の頭痛などの発作的症状があるとのことで受診された。発作は、一ヶ月前から始まり、オンセットははっきりしない。発作の間は不安感が強く、本人は心臓発作を起こしているのではないかと心配している。徐々に家を出ないようになり、日常生活中に症状が出てしまうことを恐れて日常生活もままならない状態である。薬物使用や内服薬使用は否定している。
 バイタルと身体診察は正常。心電図では明らかな異常なく、採血検査ではTSH値は正常範囲内だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で最も疑わしい診断はどれか?

  1.  全般性不安障害
  2.  疾病不安障害
  3.  急性ストレス反応
  4.  身体表現性障害
  5.  パニック障害

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 本人に予測不能で繰り返すパニック発作(続けて発作が起きないか心配したり、発作に関連して行動が変化するなど)が続いていると、診断はパニック障害となる。

 回答 5. パニック障害

解説:

 パニック障害は、繰り返す、予測不能な恐怖や不快感の急性発作が特徴的な疾患である。動悸・発汗・胸痛・嘔気などの4つの身体的特徴と回避などの行動変化、次の発作が来るのではないかという永続的な予期不安などが症状である。パニック発作は薬物使用や内科的既往疾患が無い場合に考えるべき。パニック障害のリスクは、女性・家族歴・最近のストレス増加などがある。どの年齢で発症しても良いが、典型的には25歳未満である。

 急性ストレス障害では、不安症状は生命を脅かすような衝撃的な出来事への暴露の結果として起こることが多く、トラウマ的経験の追体験をすると悪化し、トラウマを思い出してしまうような刺激を回避する事に繋がっている。

  全般性不安障害では、慢性的な過度の心配の対象は典型的には日常生活のイベントや活動であることが多く、パニック発作でも不安は起こるものの、それが中心的テーマではない。

 身体表現性障害の患者は、苦痛や機能低下をもたらすような身体症状を持っている。これは、痛みや倦怠感のような身体症状に対する過度の不安や懸念に起因している。苦しみは本物だが、ストレスレベルと症状の重症度は不釣り合いである。症状の原因となる身体疾患の除外は必ずしも本疾患で必須ではない。症状を説明する医学的理由はあっても無くても良い。不安症状は身体表現性障害患者でも認めるかもしれないが、それは持続的な症状になる。比較してみると、パニック発作の症状は発作的である。

 不安障害は適切な医学的評価や安心にもかかわらず、深刻な病気を持っているという持続的な先入観を伴う。

 精神科ネタ満載ではありますが、ちょうど内科とボーダーを共有する疾患達でしたね。要勉強です。

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