栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:2歳女児 呼吸不全 

NEJMのKnowledge+です。
アップやや遅れ気味なり〜。

症例:2歳女児 呼吸不全

 2歳女児が呼吸不全で救急外来へ搬送された。彼女はこの数日咳嗽と鼻汁は少しあったが、全身状態は良好で横になる数時間前までは元気だった。その後、泣きながら起きて、週末一緒に過ごしていた叔母が「呼吸が出来ていない」と言いながら連れてきた。
 叔母は女児の声がいつもとは異なる声質になっているという。最近の発熱はない。ワクチン接種歴は叔母は把握していないが、特に今まで大きな病気はしたことがない。
 体温 37.3℃、RR 38/min、SpO2 98%(RA)、ぐったりしていて、叔母にくっついて離れない状態だが、トキシックな状態では無かった。
 玄関口から安静時の状態出も吸気時呼気時ともにstridorが聴取され、頻回に犬吠様咳嗽を呈していた。軽度の鼻汁があり、肋骨下・肋間筋の陥凹を認めた。呼吸音は左右差はないがわずかに減弱。四肢運動は良好で、頚部の受動運動も問題なく、その他の身体所見の異常は認めなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患児の評価の為に最も適切な方法はどれか?

  1.  手術室で気道評価を行う
  2.  頚部正面・側面X線
  3.  エピネフリン吸入+経過観察
  4.  デキサメタゾン投与+エピネフリン吸入
  5.  頚部造影CT撮像

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 鼻汁・犬吠様咳嗽・安静時stridorを認める生来健康な2歳児に次に行うべきは、全身性ステロイド投与+エピネフリン吸入である。

 回答 4. デキサメタゾン投与+エピネフリン吸入

解説:

 小児の犬吠様咳嗽で、鼻汁や呼吸不全を伴う場合に、最も考えられる診断はクループである。クループの重症度は、意識レベルと呼吸状態、チアノーゼの有無、stridorや陥没呼吸の有無などで規定される。本患者では中等度〜重症のクループが疑われ、エピネフリン吸入とデキサメタゾンの様なグルココルチコイド全身投与が適切な治療である。

 レントゲンはクループの可能性が高い場合には不要である。古典的にはクループ患者の頚部X線"steeple sign"と呼ばれる声門下狭窄を認める。

http://api.ning.com/files/5lFEobEVMiL3-Fxm7vQM-fcg-eNaX1G-zboIDzSxOakclGi7HEw9S-pS6SDHaK*rAS98EAjVXREcB9p3aFmOywgWHGX0v0p1/steepleSign.png?width=678&height=600

http://api.ning.com/files/5lFEobEVMiL3-Fxm7vQM-fcg-eNaX1G-zboIDzSxOakclGi7HEw9S-pS6SDHaK*rAS98EAjVXREcB9p3aFmOywgWHGX0v0p1/steepleSign.png?width=678&height=600より引用)

  両臥位のX線は、異物誤飲の際に見られるような片側の透過性亢進を認めるかもしれない。ただ、本患者の症状や所見からは異物誤飲は考えにくい。

 頚部造影CTでは咽頭後部膿瘍などを疑った場合には適切な対応である。これらの疾患の場合には通常発熱があり、典型的には犬吠様咳嗽は来さない。

 手術室での気道評価は、喉頭蓋炎などによって呼吸状態が不安定な患児では検討すべきである。喉頭蓋炎の症状の古典的な三徴は、①流涎、②嚥下困難、③呼吸困難である。頚部X線で古典的には"thumb sign"を認める。

 最近、こういった緊迫感のある小児を診る機会は激減しています。小児科の先生方には本当に頭があがりません。お疲れ様です。当直の時には昔、このマニュアルにお世話になってました。小さくてコンパクトでよくまとまっています。

小児科当直医マニュアル 改訂第13版

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