栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:高齢者高血圧での降圧薬中止と認知機能

高齢者高血圧での降圧薬中止と認知機能
Effect of discontinuation of antihypertensive treatment in elderly people on cognitive functioning - the DANTE study leiden*1

JAMA Intern Med.2015;175(10):1622-1630

【背景】
 観察研究の結果では血圧が低いことが高齢者の認知機能低下と関連しているという結果がある。高齢者では脳血管の自己調節能が障害されており、血圧低下は脳血流を低下させ認知機能が低下する可能性がある。
【目的】
 軽度認知機能低下のある高齢者で降圧薬を中止することが認知機能や精神機能、日常生活機能を改善するかどうかを評価する。
【デザイン・セッティング・患者】
 オランダの128カ所の一般医施設で、地域ベースのランダム化試験が行われた。アウトカムは盲験化され、follow up期間は16週間。2011年6月〜2013年8月の間に、75歳以上で軽度の認知機能障害(MMSE 21-27)の患者385人が、Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People(DANTE)研究に組み入れられた。
【介入】
 降圧薬中止群(n=199人) vs 継続群(n=186人)に1:1で割り付け。
【メインアウトカム】
 プライマリは、認知機能評価(多角的に6つのスケールで評価し合計)
 セカンダリは、認知機能スコア、GDS-15(高齢者うつスケール)、無為scale、Groningen活動性スケール、QOLスコアだった。
【結果】
 実際に介入が行われた中止群 180人は継続群 176人と比較すると、収縮期血圧が 7.36mmHg(95%CI:3.02-11.69)、拡張期血圧が 2.63mmHg(95%CI:0.34-4.93)上昇した。介入群では、コントロールと比較して認知機能評価は変化が無かった 0.01 vs -0.01。セカンダリーアウトカムである認知機能ドメイン、記憶、精神運動速度、無為症状、うつ、機能状態、QOLスコアは全て有意差が無かった。副作用も両群で同等だった。

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(本文より引用)

【結論】
 軽度認知機能障害のある高齢者で降圧薬の中止をすることは、16週間後の認知機能、精神機能、全般的日常生活機能を改善しなかった。

【批判的吟味】
・なかなか興味深いテーマです。
・まずはいつも通り論文のPICOから
P:75歳以上の降圧薬を内服しているMMSE 21-27点の軽度認知機能障害のある患者
  血圧はsBP≦160mmHgで、MI・PAD・DMは血圧<140mmHg目標。
  最近のMI・脳卒中心不全も除外
I:6週間かけてアルゴリズムに沿って降圧薬中止群
C:降圧薬継続群(コントロール)
O:16週間後の認知機能評価
T:RCT/modified ITT解析
・平均81歳、降圧薬2剤以上が60%、DM 20%、MI 6%、sBP 148、dBP 82がベースライン
・ITT解析はされていますがmodified ITTなので、解析対象が最終的に両群10-20例程度が解析対象からはずれています。これは全体の5-10%なのでそれなりの数ではあります。modified ITTは通常のITTよりも効果を大きく見積もってしまうことがあるので注意がありますが、今回はプラスの効果はでていないのであまり気にしなくても良いかもしれません。
・認知機能の変化を見るのはfollow up期間が16週(4ヶ月)というのは短かったと思います。
・死亡は両群で1例のみ。個人的には、認知機能のみならず転倒や入院などのアウトカムも評価した長期フォローアップデータを見てみたいです。

【個人的な意見】

 残念ながらauthorらが期待した効果は出ませんでした。さすがに4ヶ月じゃ無理だろーと思いましたが。まあ何にせよダンテ研究と名付けるにはちょっと・・・という気がします。ただ、この様な薬剤中止に関するRCTが高齢者領域で出てきたのは非常に興味深いです。ポリファーマシーへの介入を行っていると、体外聞かれるのが「中止しても害は無いのか?」という点です。そういった意味では4ヶ月までの間は特に中止してもしなくても何も変わらないというデータとも読み替えられます。もちろん止めることによるpositive effectがでれば更にやり易くはなるのですが。降圧薬2種類飲んで、血圧100mmHg前後です!みたいな方はたくさんいますから・・・

✓ 軽度認知機能障害のある高血圧高齢者では降圧薬を中止しても継続しても認知機能は変わらない