栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:83歳女性 両下肢痛

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症例:83歳女性 両下肢痛

 83歳女性で、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症があり、1年前から右大腿〜下腿にこむら返りの様な疝痛があるとのことで外来を受診。症状は、90メートルほど歩くと出現するという。夕方頃になると軽度の両下肢腫脹が出現し、寝ている間に改善する。また、両下肢に軽度のチクチクした感じがあると訴えている。呼吸困難感や背部痛はない。

 身体所見では、頚静脈怒張なく、肺胞音は正常で、心雑音やギャロップリズムも聴かれなかった。両側対称性の足首や足部の浮腫あり。両下肢ともに脈拍触知が困難だった。神経学的所見では、両下肢で軽い接触やピンでの刺激で触圧覚・痛覚の低下を認めた。両下肢の筋力は全て正常だった。深部腱反射は両側アキレス腱では認めず、膝蓋腱反射では両側正常だった。SLR試験は陰性。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者の下肢痛の原因を説明できる最も適切な疾患はどれか?

  1.  動脈性の間欠性跛行
  2.  糖尿病性神経障害
  3.  腰椎椎間板ヘルニア
  4.  静脈潅流不全
  5.  腰部脊柱管狭窄による神経性の間欠性跛行

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 運動によって悪化し安静で改善する両下肢痛では、末梢動脈疾患(PAD)による跛行が最も疑われる

 回答 1. 動脈性の間欠跛行

解説:

 労作時に増悪する下肢痛患者では、神経性の間欠性跛行か動脈性の間欠性跛行を鑑別することは重要である。動脈性の間欠性跛行の症状は、典型的には、再現性のある下肢痛で安静で直ぐに改善する。動脈性の場合には、足背動脈や後脛骨動脈の触知は困難になる。一方、多くの心血管リスクを合併した高齢者では、両下肢の動脈触知は下肢痛の有無にかかわらず困難でなる。

 神経性の間欠性跛行は一般的には腰部脊柱管狭窄由来が多く、歩行を中止してから症状が改善するのに少し時間がかかる。腰部脊柱管狭窄症患者では、腰背部痛や立位や座位でも症状が改善したり悪化したりします。身体所見では、非対称性の運動・感覚神経障害、深部腱反射所見の異常が明らかになるかもしれない。


 椎間板ヘルニアによる神経根障害では、通常、安静時の腰背部痛や下肢痛を来す。身体診察では、椎間板ヘルニアレベルに対応する同側の神経学的所見が見られる。

 全身疾患を伴わない軽度の浮腫では慢性の静脈機能不全を考慮する。静脈不全では疼痛は無く、重症または複雑性の潰瘍や感染を起こす。

 この患者は対称性の遠位感覚多発性神経障害を認めており、糖尿病性神経障害に特徴的です。糖尿病性神経障害では疼痛を来すことがあるが、典型的には両側で、労作とは関連しない。

 間欠性跛行の鑑別。なんかこの手の話題を最近あちこちで読むなあ。下肢症状にもっと精通したいですね。精進あるのみです。

閉塞性動脈硬化症(PAD)診療の実践―間欠性跛行に対するアプローチ

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