栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:33歳女性 黄疸

NEJMのKnowledge+です。
目まぐるしい日々ですな。

症例:33歳女性 黄疸

 33歳女性が2週間前からの無痛性黄疸、掻痒感、褐色尿を訴えて来院した。腹痛・嘔気・嘔吐・体重減少なし。肝疾患の既往なし。

 既往疾患では副鼻腔炎があり、4週間前にAMPC/CVA治療を受けていた。OTC薬やハーブサプリメントなどなし。薬物使用やアルコール飲酒なし。彼女の母親は心疾患あり。

 身体所見では、意識清明見当識問題なし。血圧 100/55mmHg、BMI 28。腹部は軟で圧痛なし、肝脾腫なし。結膜は黄染あり、皮膚所見では皮疹なく、アステリキシスなし。

 INR 1.1で、他の検査所見は以下。

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(本文より引用)

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者の次に行うべき事はどれか?

  1.  プレドニゾン
  2.  肝移植コンサルト
  3.  ウルソデオキシコール酸
  4.  注意深い経過観察
  5.  Nアセチルシステイン

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 脳症や凝固異常のない薬剤性肝障害の最も適切な管理は、被疑薬の中止と注意深い経過観察である。

回答 4. 注意深い経過観察

解説:

 薬剤性肝障害はコモンであり、ほとんどのどの薬剤でも肝障害異常を引き起こす可能性があるDrug-Induced Liver Injury(DILI)ネットワークによると、最も一般的な関与薬剤は、抗菌薬や抗痙攣薬や抗精神病薬などの中枢神経作動薬である。300人のDILI症例の研究ではAMPC/CVAは最も多い肝障害原因物質で23例の報告が見られた。

 AMPC/CVAの肝障害パターンは胆汁うっ滞型で、ALPやBil値が上昇するが、トランスアミナーゼ上昇は軽度に留まる。しかし肝障害性パターンや混合型のパターンをとることもある。AMPC関連DILIは、典型的には薬剤中止後に発症する。AMPC関連DILI69例の研究では、黄疸の平均出現時間が中止後15日で2-55日とかなり幅があった。

 DILIでは支持療法が治療の中心である
。まず他の肝障害の原疾患を除外し、被疑薬を中止すべきである。急性肝不全を起こし肝移植が必要になることは稀である。凝固異常や脳症の出現がないかどうかを注意深く経過観察し、これらの所見が出現した場合には移植可能施設へコンサルトする。

 Nアセチルシステインは、DILIの急性肝不全に使用されるが本患者は急性肝不全では無い。DILI患者でステロイドを使用すべきかは明らかになっていない。ウルソデキオキシコール酸はPBC治療には用いられる。

 AMPCの肝障害、今度よく意識して見てみます!

薬物性肝障害の実態

薬物性肝障害の実態