栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:33歳女性 胸の痛み

NEJMのKnowledge+です。
お疲れさーん。怒濤の講演会の日々がもう少しで終わる・・・

症例:33歳女性 胸の痛み

 33歳女性の鎌状赤血球症既往のある患者が数日前から両側の上下肢の痛みを主訴に受診。発熱や悪寒、胸痛、呼吸困難は認めなかった。体温 37.2℃、BP 135/80mmHg、HR 110bpm、RR 20/min。採血と胸部X線には特記すべき異常所見を認めなかった。

 疼痛コントロールのために入院。入院後直ぐに息切れと咳嗽が出現した。体温は38.9℃まで上昇し、SpO2>90%を維持するために4L酸素投与を必要とした。

 胸部X線を再検したところ、両側下肺野に斑状影を認めた。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 補液を開始するのに加えて、この患者で行うべきことはどれか?

  1.  ハイドロキシウレア投与
  2.  抗菌薬治療を開始
  3.  フロセミド投与
  4.  鎮痛薬を控えて低換気を最小限にする
  5.  ヘパリン投与を開始

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 鎌状赤血球症患者の急性胸痛症候群の治療においては、適切な鎮痛と循環血液量減少に対する輸液管理、輸血、抗菌薬治療が重要である。

回答 2. 抗菌薬治療を開始

解説:

 鎌状赤血球症患者の入院患者死亡原因で最も多いのが急性胸部症候群で、血管閉塞などの緊急事態後に急に発症する胸痛、発熱、咳嗽が特徴的である。循環血液量減少を予防するために十分な輸液を行うべきである。

 経験的抗菌薬投与は、急性胸部症候群患者では速やかに行うべきである。原因となり得る微生物は、Mycoplasma、Chlamydia、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌である。第三世代セフェム+マクロライドか第4世代フルオロキノロンが経験的治療としては推奨される。

 
輸血は、Hb>10g/dL維持を目標に考慮する。酸素運搬能力を上昇させ、HbSの濃度を低下させることが出来る。中等度から重症の急性胸部症候群の場合には、交換輸血も考慮すべきであり、これによって更に迅速にHbS濃度を低下させることが可能である。

 適切な鎮痛は痛みによる吸気時呼吸変動低下を改善し、合併症を軽減する可能性がある。鎮痛薬を差し控えることは、患者に苦痛をもたらすだけでなく、無気肺を増大させ低酸素血症を悪化させる。

 利尿はクリーゼの誘因になる可能性もありフロセミドの使用は適切では無い。鎌状赤血球による二次性血管閉塞による急性胸部症候群は、血栓塞栓症というよりは細胞や脂肪塞栓が原因であり、ヘパリンによる抗凝固療法は不要である。ハイドロキシウレアは急性胸部症候群の発症頻度を減らすことは知られているが、急性期治療には適応はない。

 いわゆる鎌状赤血球クリーゼってやつですかね。日本ではまあ見ないだろなあ・・・