栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:11歳男児 失神

NEJMのKnowledge+です。
なかなか興味深いです。

症例:11歳男児 失神

 11歳男児が、学校に歩いて行く途中にふらつきを自覚し、視野にスポットが見られるようになった。彼は一時的に意識を失い倒れ込みそうになったが、クラスメートに抱えられた。頭部外傷はなく、そのまま地面に横にされた。彼は数秒で起き上がり、気分は悪くなく振る舞いは正常だった。既往歴には特記事項無く、若年の心疾患や突然死の家族歴もなかった。
  バイタルサインは年齢相応で、心音は整、心雑音無く、摩擦音やギャロップもなし。S1、S2ともに正常で、脈拍も末梢循環も正常だった。神経巣症状はなく、他の身体所見も正常範囲内だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この男児の状態を評価するために最も適切な次のステップはどれか?

  1.   心電図
  2.   心臓超音波
  3.   安心させる
  4.   脳波検査
  5.   Tilt試験

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 単純性失神発作がある小児で、過去に既往歴なく、身体所見で異常が無い患者の次に行うべき検査は心電図である

回答 1. 心電図

解説:

 単純性失神発作で既往歴にも身体所見でも異常所見の無い患者で最も適切な診断に役立つ検査は心電図である。小児の失神の原因はほとんど良性だが、心原性を考慮することは重要で、心原性はしばしば致死的な経過をたどるからである。心電図は、迅速かつ非侵襲的で、不整脈(ブロック等)や心臓構造異常(左室流出路狭窄)などの心原性の原因を明らかにすることができ、単純に安心を与える事が出来ます。

 脳波検査は、強直間代性運動や前駆症状、痙攣を疑う特徴がない状況では必須でも適切でも無い。失神のみでは痙攣性疾患の症状としては非典型的である。

 心臓超音波検査は、患者の病歴・身体所見・心電図所見に異常があるか、運動中に失神症状が起こった場合に適切かもしれない。

 Tilt試験は感度は低いが、繰り返す発作エピソードのある小児失神例や神経調節性失神で診断確定の為に考慮しても良い

Citations

 実は小児の失神はほぼほぼ見てないですね。なかなか特殊かなあ。