栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:55歳男性 右手の痺れ

NEJMのKnowledge+です。
こうゆうのピタッと当たると嬉しいですよね。

症例:55歳男性 右手の痺れ

 55歳男性の大工が、右手のしびれが悪化し、数週間前から大工道具が使いにくいという主訴で来院された。しびれは第4指・5指に及び金槌を十分な握力で握ることが難しい状態である。彼は右肩から前腕正中にかけての流れるような痛みを自覚している。
 バイタルは正常で、一般身体所見、精神状態、脳神経所見、四肢の筋力は全て正常だった。右手の握力は低下し、右上腕三頭筋反射が軽度低下。肘部でのTinel signは陰性で、右手第5指のピンクリップ刺激での感覚は低下していた。歩行や体位保持は正常で、Babinski反射は陰性だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の診断で最も疑わしいのはどれか?

  1.   C8神経根症状
  2.   主根管症候群
  3.   尺骨神経炎
  4.   腕神経叢症状
  5.   ラクナ梗塞

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 手内側の感覚障害に握力低下を伴う場合にはC8神経根障害が示唆される

回答 1. C8神経根症状

解説:

 神経学的症状を持っている患者での評価のキーは、臨床症状が中枢神経系(脳や脊髄)なのか末梢神経系(前角細胞、末梢神経、神経筋接合部、筋肉)なのかを明らかにすることである。患者に筋力低下がある場合には、評価者は機能や巧緻運動、筋緊張、腱反射などの筋力低下のパターンによって上位運動ニューロンと下位運動ニューロンを区別する事が可能である。

 本患者の症状は、遠位筋の筋力低下、深部腱反射減弱もしくは消失、感覚障害からは末梢神経もしくは下位運動ニューロン障害が示唆される。

 手内側の感覚障害に握力低下と上腕三頭筋腱反射の低下を伴う場合には、C8神経根障害が疑われる。上腕三頭筋腱反射の低下はC7神経根症状でもよく見られるが、筋力低下や感覚障害の分布からはC8神経根症状の方がより一致する。

 本患者の徴候や症状は、尺骨神経傷害のみでは説明がつかない。尺骨神経炎は握力は正常で、上腕三頭筋腱反射も正常で、肘のTinel signが特徴的である。肘のTinel signを確認するためには、尺骨神経が肘頭と内側上顆の間にある溝に存在する事が必要である。評価者が尺骨神経上を人差し指で繰り返しタップすることで、尺骨神経の走行する前腕や手にぴりぴり感が出現する。

 腕神経叢症状は、C8領域の筋肉に影響を与える事はほぼない。パンコースト腫瘍の患者では、腕神経叢症状に加えてHorner症候群(眼瞼下垂・縮瞳・無汗の三徴)を来す。Horner症候群は交感神経系に問題があることを示唆

 手根管症候群の様な正中神経炎は、第1−3指の感覚障害が特徴的である。

 脳卒中患者では、深部腱反射は様々であるが、本患者では単独で上腕三頭筋腱反射飲み低下しており、筋力低下や感覚障害のパターンは末梢神経障害パターンである。

Citations

 神経症状の局在診断は修行あるのみですね!

神経症状の診かた・考えかた General Neurology のすすめ

神経症状の診かた・考えかた General Neurology のすすめ