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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

今週のカンファ:アメーバのシスト治療/消化性潰瘍の稀な原因/メトロニダゾールの副作用

今週カンファです。
色々反省が多い日々。臨床医としての成長はまだまだですね。

アメーバのシスト治療 Treatment for cyst of ameba

 一般内科で赤痢アメーバを経験する事はそう多くはないので、たまに腸管アメーバやアメーバ肝膿瘍を診ると盛り上がります。基本的にメトロニダゾールによる治療が第一選択であるのは疑いがないところですが、もう一つ気をつけるべき事があります。それは、メトロニダゾールの治療のみではシストが残存し、そのシストが再発を増やしたり、周囲への感染伝播リスクがあるため、シストの治療も行うべきという点です。

 最近本邦でもアメパロモⓇという製剤が発売され、使用可能となっています。一般名はパロモマイシンですね。ただ、このパロモマイシンの臨床効果が本当にあるかは未だcontroversyなんだそうです。詳しくは忽那先生のブログを参照のこと。

パロモマイシンは本当に必要なのか: ID CONFERENCE

 

 更に悩みは深くなりますね。シスト保菌者による集団感染の報告もあり、エビデンスが集積されていない領域の治療に関しては、luminal drugの使用はやむなしかなあとも思いますが・・・一点注意はパロモマイシンは腸管吸収はほとんどされないため、腸管アメーバ以外には使用しにくいという点でしょうか

症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z

症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z

 

 

 ✓ 腸管アメーバの残存シストに対するluminal agentの効果はcontroversy

 

 

消化性潰瘍の稀な原因 Unusual causes of peptic ulcer

 消化性潰瘍の大半はピロリ菌かNSAIDsという時代ではありますが、中には稀な原因もあります。いざ評価するとピロリ陰性、NSAIDs内服なしの場合に何を確認すべきかを整理しておきます。

①感染:
 HSV・CMV・Helicobacter helimannii・稀な感染症結核・梅毒・ムコール症)
②薬剤:
 アスピリン・ビスホスホネート製剤・クロピドグレル・コルチコステロイド・シロリムス・スピロノラクトン・ミコフェノレート酸・塩化カリウム・化学療法(5-FU等)
③内分泌疾患/ホルモン過剰分泌状態
 ガストリノーマ(Zollinger-Ellison syndrome)・全身性肥満細胞腫・骨髄増殖性疾患による好塩基球増加・G細胞過剰分泌
④術後変化
 前庭部切除・術後バイパス
⑤コカイン使用も含めた潅流不全
⑥機械的閉塞:輪状膵などによる十二指腸狭窄
放射線治療
⑧浸潤性疾患:サルコイドーシスやクローン病
⑨特発性消化性潰瘍
⑩ストレス性・ICU入室など
⑪肝硬変
⑫臓器移植
⑬腎不全
COPD

 なるほど〜という感じですが、この長いリストにも今回の患者さんの疾患は当てはまっていませんでした。内視鏡所見は怪しい感じでしたが。やはりtissue is issue

 ✓ ピロリ陰性、内服歴なしの消化性潰瘍患者では多彩な関連疾患が想起できるように準備しておく

 

 

メトロニダゾールの副作用 Sideeffect of metronidazole

 メトロニダゾールが点滴製剤もでて、適応も様々通って使う頻度が増えている(?個人的には点滴はほぼ使用していませんが・・・)ところですので、今回副作用について再度おさらいしておこうと思います。

 最も多い副作用は消化器症状です。しばしば経験するのが嘔気・食欲低下・嘔吐・下痢・腹部疝痛など。味が金属っぽいので嫌だという方も多いです。これは薬剤中止でかなり速やかに改善するのが特徴です。頭の片隅においておきましょう。次に多いのが中枢神経症状で、痙攣や末梢神経障害、めまい、失調、混乱、付近、頭痛などが報告されている。

 もう一つ稀ですが気をつけないと行けないのがジスルフィラム類似反応(disulfiram-like reaction)です。これはアルコール分と一緒に摂取することで、アルコールの代謝が遅くなりアルコール中毒症状であるほてり・頻脈・動悸・嘔気・嘔吐が増えるという反応です。セフェム系が有名でメトロニダゾールで同様のことが起こるかどうかは良く分かっていません。

 メトロニダゾールは世界的にかなり幅広く使用されていますが、嫌気性菌の間でも耐性菌は稀であり、耐性菌が増えているのはH.pyroliです。

 ✓ メトロニダゾールの副作用は頭の中に入れておく