栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:30歳女性 深部静脈血栓症の治療

NEJMのKnowledge+です。
こうゆう問題大事だなあ。
臨床直結!!

症例:30歳女性 深部静脈血栓症の治療

 経口ピルを内服している30歳女性が、左下腿の疼痛・腫脹を主訴に外来を受診された。超音波では、左膝窩静脈内に血栓を認めた。患者は外来でエノキサパリン皮下注射(1mg/kg 12時間毎)を開始し、ワーファリン 5mg/日内服が開始された。また、経口ピルは中止となった。
 治療開始5日目に、患者が外来を再受診し治療を開始し、ピルを中止したが、下腿腫脹・疼痛は改善しないと訴えた。PT-INRを確認すると1.7だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者で最も適切な次の治療は何か?

  1.   抗凝固レジメンを変更する前に超音波検査を再検
  2.   ワーファリンを増量し、INR 2.0-3.0に達するまでエノキサパリンを継続
  3.   ワーファリンを増量し、エノキサパリンは中止
  4.   ワーファリンは現在量で継続し、INR 2.0-3.0になるまでエノキサパリンを継続
  5.   現行治療を中止し、リバロキサバンを開始

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 深部静脈血栓症が疑われる患者では、ワーファリンとエノキサパリンは少なくとも5日以上は併用すべきである。

回答 2. ワーファリンを増量し、INR 2.0-3.0に達するまでエノキサパリンを継続

解説:

 近位膝窩静脈の血栓症の治療は伝統的に、ビタミンK拮抗薬(ワーファリン等)と低分子ヘパリン(エノキサパリン等)を同時に開始するレジメンである。ワーファリンの開始量については明確なコンセンサスはないが、5mgで開始するのが一般的だが、専門家の中には最初の2日間10mg内服とする方法もある。一般的には、INRは治療開始3-4日以内に2.0-3.0に達しないことが多く、しばしば増量が必要である。本患者では開始5日目でINR 1.7であり、ワーファリン増量が考慮される。また、エノキサパリンは、INRが至適域に達するまで最低5日間は継続すべきである。

 5日目の時点で腫脹・疼痛が続くのは、治療失敗を示唆せず、下肢超音波をこの時点で再検する理由はない。

 リバロキサバンは経口Xa阻害薬で急性の深部静脈血栓症の治療適応がある。リバロキサバンは本患者の初期治療に使われる可能性はあるが、この時点で変更する必要はない。

Citations

  • Holbrook A et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb 15; 141:e152S.   > View Abstract

    Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb 15; 141:e419S.   > View Abstract
    Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011 10; 21:1081. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/4469/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=96a8671f0d87e87fc41e3fe28f78ebd3b08bd2317c099a9b5f458348998ad96a#sthash.LF1gqPk3.dpuf
    Holbrook A et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb 15; 141:e152S.
  • Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb 15; 141:e419S.  

 こういった実臨床でちょっとした困ることに対する設問・回答は重要です。NEJMさすがですねえ。

臨床医のための静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症・急性肺塞栓症)診断・治療マニュアル

臨床医のための静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症・急性肺塞栓症)診断・治療マニュアル

  • 作者: 福田幾夫,田島廣之,中村真潮,保田知生
  • 出版社/メーカー: 医薬ジャーナル社
  • 発売日: 2015/11/15
  • メディア: 単行本
  • この商品を含むブログを見る