栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:正常EF患者への硝酸イソソルビドの効果

正常EF患者への硝酸イソソルビドの効果

Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction

N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2314-24.

【背景】
 硝酸薬は、EF正常な心不全患者に対して、活動度を高めるためによく処方されている。EF正常心不全患者の日常生活への硝酸イソソルビドとプラセボの効果を比較した。
【方法】
 多施設共同二重盲検クロスオーバーのRCT。110人のEF正常心不全患者を、6週間で硝酸イソソルビドを漸増する群(30mg/日から開始し60mg、120mgへと増量)と6週間のプラセボ群に割り付けた。もう一方の群にクロスオーバーして6週間投与した。プライマリアウトカムは、120mg投与された状況での日常の活動度で、患者が装着した加速度計をもとに測定された1日あたりの平均生活活動単位で算出された。セカンダリアウトカムとして、120mg投与期間における一日あたりの生活活動時間、イソソルビド投与全期間(30mg/60mg/120mg)の加速度計の平均生活活動単位、QOLスコア、6分間歩行距離、NT-ProBNO値とした。
【結果】
 120mg硝酸イソソルビド投与を受けている群では、プラセボ群と比較して日常生活活動量が有意ではないが少ない傾向で(加速度計算出の生活活動単位 -381:-780 to 17)、1日あたりの生活活動時間は有意に減少した(−0.3時間:-0.55 to -0.05)。イソソルビド投与全期間の加速度計の平均生活活動単位は、プラセボより有意に少なかった(-439:-792 to -86)。生活活動量は、硝酸イソソルビドの容量増加に伴い、段階的かつ有意に低下した。6分間歩行距離、QOLスコア、NT-ProBNP値には有意な差は認めなかった。

f:id:tyabu7973:20151220011338j:plain(本文より引用)


【結論】
 EF正常心不全患者に対する硝酸イソソルビド投与は、プラセボと比較して生活活動量が少なく、QOL・最大下運動能力改善効果も得られなかった。

【批判的吟味】
・まずは論文のPICOを確認していきます。
P:50歳以上のEF正常心不全患者
 ※EF≧50%、心不全の診断は、①心不全入院歴 or ②肺動脈楔入圧 ≧20mmHg(安静時)・≧25mmHg(運動時) or ③BNP>200・NT-ProBNP >400 or ④拡張障害型心不全
 ※sBP<110mmHg、sBP>180mmHgは除外
I:硝酸イソソルビド投与群(30mg/60mg/120mgに漸増)
C:プラセボ
O:加速度計でみた日常生活活動単位
T:RCT/ITT解析/クロスオーバー試験
・平均69歳、BMI 35、sBP 130mmHg、心不全入院歴 27%
プライマリアウトカムの平均生活活動単位というものが、臨床的にどの程度意義があるのかがよく分からず
・6分間歩行距離やQOLスコアには関連しない程度の活動度?
・副作用は硝酸イソソルビド投与で有意に増加。多かったのは心不全増悪や失神
【個人的な意見】
 日本だと狭心症患者に漫然と処方されていることが多い硝酸剤でしたが、EF正常心不全への効果も今ひとつでしたね。今回拡張型心不全も含まれており、急性期の降圧には硝酸剤も使われることが多い症例群でしたが、それでも慢性期に長期間使用することは意味なしかむしろ害が出るという結果でした。中止を検討している際の後押しをしてくれる可能性のある論文でした。

 

✓ EF正常心不全に対する硝酸イソソルビドはプラセボと比較して活動度は改善せず、悪化する傾向だった