栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:61歳女性 ワクチン接種

NEJMのKnowledge+です。
風邪ひいて寝込んでおります・・・ああきつい。
ちなみにこれは日本ではなかなか応用できません。

症例:61歳女性 ワクチン接種

 61歳女性が、高血圧・SLE・ループス腎炎による末期腎不全が年に1回の健康診断で受診。SLEの病勢は落ち着いており、ヒドロキシクロロキンを内服している。8年前から透析を必要としており、腎移植を検討中である。
 彼女はこの2年の間に23価と13価の肺炎球菌ワクチンを接種している。今シーズンのインフルエンザワクチンは3ヶ月前に接種し、3種混合は昨年受けている。過去のHAV IgG抗体は陽性だった。


質問. この患者で接種すべきワクチンは?

  1.   HAVワクチンのブースター
  2.   髄膜炎菌ワクチン
  3.   帯状疱疹ワクチン
  4.   MMRワクチンブースター
  5.   高力価インフルエンザワクチン

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 60歳以上の高齢者では、禁忌が無ければ全例帯状疱疹ワクチンを接種すべきである。

回答 3. 帯状疱疹ワクチン

解説:

 帯状疱疹ワクチンは、帯状疱疹の発症を減らし、帯状疱疹後神経痛の発症と重症度を改善する。帯状疱疹ワクチンは60歳以上の高齢者にのみ推奨され、過去に帯状疱疹の既往のある患者や慢性疾患を抱えている患者でも適応である。極度に免疫不全状態にある患者ではワクチンは禁忌だが、低容量ステロイドやメソトレキサートなどの軽度の免疫不全患者では接種可能である。ヒドロキシクロロキンの使用は禁忌にはならない。

 髄膜炎菌ワクチンは、軍人や大学生、無脾症や持続的補体欠損症、職業的暴露が危惧される人(細菌学者等)、髄膜炎菌感染が流行している地域への旅行もしくは居住者が接種適応になる。免疫不全患者では適応にならない。

 高容量インフルエンザワクチンは65歳以上で適応となる。

 HAVワクチンは透析患者では適応になる。それ以外では、MSM、違法ドラッグ使用者、慢性肝疾患、流行地域への旅行者などが適応になる。本患者はHAVの免疫を持っており、ワクチンのブースターは適応にならない。

 MMRブースターは免疫抑制状態の患者には適応にならない。また、本患者は1957年以前に生まれており麻疹・ムンプスに免疫があると考えられる。

Citations

  • Harpaz R et al. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008 06 6; 57:1. 
  • Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines that might be indicated for adults based on medical and other indications: United States, 2015. Feb 3, 2015. 
  • Oxman MN et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005 06 2; 352:2271. 

 こなかなか興味深いですが、やはりまだまだ諸外国とのワクチンギャップはありますね。帯状疱疹ワクチンそのうち適応になるかなあ・・・

ワクチンで困るケースをみんなで話してみました  ケースで学ぶ予防接種の実際

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