栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:74歳男性 間欠性跛行

NEJMのKnowledge+です。
あまり年末年始の休みを感じさせない感じで送られてきているのでまあ気にせずアップしておきます。

症例:74歳男性 間欠性跛行

 74歳男性が、6ヶ月前から30mほど歩行した後に右大腿部痛が出現し、安静で改善する。既往歴は2型糖尿病脂質異常症脳卒中
 身体所見では、右足背動脈が触知不良で大腿や膝窩は触知可能だった。左は足背・大腿・膝窩ともに正常範囲内。bruitは聞かれなかった。下肢の神経学的所見では、アキレス腱反射が両側で低下し、軽度の触圧覚低下を認める以外には異常所見を認めなかった。
 安静時ABIは右 0.95、左 1.10だった。


質問. この患者で次に行うべき検査はどれか?

  1.   右下肢の血管造影
  2.   腰椎MRI
  3.   Dopplarエコー
  4.   運動後ABI
  5.   TBI(つま先・上腕index)

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 間欠性跛行患者で、安静時ABIがボーダーラインの患者で、次に行うべき最も適切な検査は、運動後のABIである。

回答 4. 運動後ABI

解説:

 PAD疑い患者での初期検査はABIであり、結果の解釈は以下の通りである。
・正常:1.01-1.40
・ボーダーライン:0.91-1.00
・異常≦0.90
 ABIは感度が高い検査ではあるものの、検査前確率が高い間欠性跛行患者では、ABI正常はPADの除外にはならない。運動負荷はABIの感度をあげ、PADを検出できる。運動誘発後のABIは間欠性跛行があるがABIが正常〜ボーダーラインの患者で最も適切な検査である。

 TBI(つま先・上腕index)は、ABI>1.40を超えているような硬い血管を持った患者で測定されている。

 侵襲度の高い血管造影検査は、PADの診断が確定し、血行再建が考慮されているような状況においては適切である。

 Dopplar超音波検査は、ABIが異常値の患者での病変部位や広がりを確認するため、もしくは結構再建後のフォローアップに用いられている。

 腰椎MRIは、脊柱管狭窄症による典型的な腰部跛行症状に対して考慮されるかもしれない。そのような患者では、下肢の神経所見は非対称で、背部や下肢の痛みは歩行および体勢変化で引き起こされる。本患者では対称性のある神経症状であり、糖尿病性神経障害が最も疑われる。

Citations

  • Grenon SM et al. Video in clinical medicine. Ankle-brachial index for assessment of peripheral arterial disease. N Engl J Med 2009 Nov 6; 361:e40.
  • Aboyans V et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012 Nov 20; 126:2890. 
  • 2011 WRITING GROUP MEMBERS. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of patients with peripheral artery disease (Updating the 2005 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2011 Oct 1; 124:2020.

 これは以前もMKSAPで取り上げましたね。運動負荷ABIという検査項目は当院未だ策定できずといったところ。何にせよ検査前確率が大事ということですね。 

閉塞性動脈硬化症(PAD)診療の実践―間欠性跛行に対するアプローチ

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