栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:51歳女性 性交後出血

NEJMのKnowledge+です。
今週は色々あって更新遅れ気味なり〜。 

症例:51歳女性 性交後出血

 51歳女性で特に既往疾患のない方が6ヶ月前からの性交後出血で来院。喫煙者で30PY。子宮頚部のpap smearは10年前が最後で、その際には低グレードの扁平上皮の非浸潤性病変(squamous intraepitheliak lesion)だった。骨盤診察では、子宮頚部に硬い、2cm程のもろい結節を認める。


質問. この患者に次に行うべき手技は以下のどれか?

  1.   ループ式電気円錐切除術(LEEP)
  2.   ヒトパピローマウイルスのパップスメア
  3.   メスによる円錐切除術(cold knife法)
  4.   子宮頚部生検
  5.   腹腔鏡

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 子宮頚癌の診断は生検によって確定する。

回答 4.  子宮頚部生検

解説:

 本患者で次に行うべき最も適切な手技は浸潤性の悪性腫瘍の有無を評価するための子宮頚部の生検である。

  高リスクなヒトパピローマウイルス感染は、パップスメアの異常や子宮頚部異型性を来しうる。もし治療しないままにすると、子宮頚部異型性は子宮頚癌へと進展しうる。喫煙と免疫抑制状態は両方ともヒトパピローマウイルス持続感染と異型性進行のリスクになる。

 パップスメアは子宮頚部の異型性と前がん病変のスクリーニング検査であり、癌が疑われている段階での診断的検査ではありません。

 子宮頸部円錐切除術は、子宮頚部の前がん病変治療のためには用いられるが、腫瘍の初期評価としては望ましくない。

 腹腔鏡は、癌の診断が確定していないことを考えるとこの時点で行うべき検査ではない

Citations

  • Petignat P and Roy M. Diagnosis and management of cervical cancer. BMJ 2007 10 13; 335:765.

  • Canavan TP and Doshi NR. Cervical cancer. Am Fam Physician 2000 03 1; 61:1369. 

 この辺りと関わりを持っているプライマリケア医はまだまだ少ないでしょうね。この辺りは地域によって大いに異なりますし、全員が出来なくてはいけないという訳ではありませんが、場所によってはプライマリケア医の守備範囲になり得るというのは興味深いです。

子宮頚癌取扱い規約―General rules for clinical and pathological study of uterine cervical cancer in Japan(英語版)

子宮頚癌取扱い規約―General rules for clinical and pathological study of uterine cervical cancer in Japan(英語版)