栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:3歳男児 左膝関節炎

NEJMのKnowledge+です。
今週は学生さん見学!充実です!

症例:3歳男児 左膝関節炎

 3歳男児が2日前からの発熱・歩行困難・左膝の発赤腫脹で受診した。特に外傷や疾患の既往なし。
 体温は39.2℃。左膝は熱感・発赤があり、痛みで関節可動域制限があり、関節液も貯留している。


質問. この患者で採血後に行うべき次の検査はどれか?

  1.   ナプロキセンを開始
  2.   オキサシリン・ゲンタマイシンを開始
  3.   セファレキシンバンコマイシンを開始
  4.   左膝関節穿刺
  5.   左膝関節MRI検査

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 若い小児の急性発症の発熱と膝単関節炎の最も重要な診断検査は関節液穿刺である。

回答 4.  左膝関節穿刺

解説:

 化膿性関節炎は小児期関節炎の6.5%を占め、2歳以下の小児で最も多くみられる。関節痛は通常重度で、感染した関節と関節周囲組織は腫脹し、熱感があり、時折発赤も認められる。関節可動域は受動も他動も重篤で、しばしば完全に動かないこともある。膝・股関節・足関節・肘関節で小児の化膿性関節炎の90%を占める。隣接する骨に関連した感染もしばしば起こる。

 化膿性関節炎は後遺症を残す可能性が高いため、原因が特定できていない急性単関節炎では、感染関節の穿刺を即座に行うべきである。化膿性関節炎の関節液の特徴は、混濁、血性、粘度低い、白血球数が増多(50000-300000)、糖<30mg/dL、LDH>500IU、グラム染色陽性などである。関節液の培養は70%で陽性になる。黄色ブドウ球菌と化膿性レンサ球菌が、新生児期には
最も頻度の高い起因微生物である。


 画像検査は特に化膿性脊椎炎の場合には考慮するが、急性関節炎を疑った場合の第一選択の診断検査ではない。empiricalな抗菌薬投与は診断がついてから行うべきである。ナプロキセンは、確定診断がついていない場合では不適切である。

Citations

  • Pääkkönen M and Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013 04; 60:425.  
  • Pääkkönen M and Peltola H. Treatment of acute septic arthritis. Pediatr Infect Dis J 2013 06; 32:684.

  • Shetty AK and Gedalia A. Septic arthritis in children. Rheum Dis Clin North Am 1998 05; 24:287.

 さすがに小児のは見ませんが、成人でも考え方の基本は一緒でしょうから・・・

Orthopaedics (オルソペディクス) 2012年 08月号 [雑誌]

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