栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:65歳男性 心窩部痛

NEJMのKnowledge+です。
今週も学生さん。そしてまあ荒れる荒れる・・・
ちなみにこの心電図はこの間見ました。

症例:65歳男性 心窩部痛

 65歳の高血圧患者さんが救急外来に心窩部痛・嘔気・発汗を主訴に来院。症状は1週間前から始まり、最初は持続時間が5-10分程度で自然に改善していた。直近の発作は昼食後すぐ(2時間前)に出現し未だ改善していない。内服薬はリシノプリルとアムロジピン
 心拍は98bpm、BP 110/70mmHg。呼吸音は正常で四肢の循環は良好。心電図が施行された。

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(本文より引用)


質問. この患者の最も考えられる診断はどれか?

  1.   不安定狭心症
  2.   食道攣縮
  3.   胃食道逆流症
  4.   後壁心筋梗塞
  5.   大動脈解離

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 心電図所見でR波増高とST低下がV1-3に見られると急性後壁梗塞を示唆する。

回答 4.  後壁心筋梗塞

解説:

 この患者の心電図と臨床症状は後壁梗塞に合致する。R波増高とST低下がV1-3で認められた場合には後壁の梗塞を示唆する。患者が胸痛を訴えなくても、心窩部痛や嘔気・発汗が冠動脈リスク因子がある人に起こった場合には、常にACSを想起して対応すべきである。

 左室の後壁梗塞は、通常の12誘導心電図では直接評価することは難しい。間接的な所見として、V7・V8などの追加誘導を記録すべきです。これらの誘導でQ波やST上昇があきらかになるでしょう。

 本患者ではST低下を心内膜下虚血と考えるべきではない
。これは後壁のST上昇型心筋梗塞のミラーイメージだからである。不安定狭心症と不適切に診断することは再潅流療法の遅れに繋がる可能性がある。


 胃食道逆流症や食道攣縮、大動脈解離は心窩部痛の原因にはなるが、本患者の様な心電図変化は来さない。

Citations

  • Zimetbaum PJ and Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003 Mar 7; 348:933.

 最近これよく話題になるなあ。気をつけます!

もしも心電図が小学校の必修科目だったら

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