読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:63歳男性 両側殿部痛

NEJMのKnowledge+です。
ブログやや滞りです・・・

症例:32歳男性 両側殿部痛

 32歳のCrhon病でスルファサラジンでコントロール良好の男性が、一年前からの両側臀部の痛みがあるとのことで受診された。痛みは、朝や夜中に最もひどく、夜寝ていても起きてしまう。アセトアミノフェンで症状は改善せず、NSAIDsはCrhon病の症状を悪化させるため使用できない。発熱や悪寒・寝汗は認めない。
 身体所見では、L2からS1領域にびまん性だが軽度の圧痛があり、L5-S1領域の疼痛が最もひどい。FABER試験と呼ばれる股関節を同時に屈曲・外転させ、その状態でどちらか一方の脚を凱旋させる(いわゆるあぐら状態)試験では、下位脊椎の側方に疼痛を生じる。
 腰椎と仙腸関節X線は以下。採血ではHt 38%(正常:41-53%)だった。

f:id:tyabu7973:20160302060321j:plain


(本文より引用)


質問. この患者の診断に必要な検査はどれか?

  1.   HLA-B27検査
  2.   CRP測定
  3.   仙腸関節MRI
  4.   腰椎MRI
  5.   骨シンチ

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 Crohn病に合併する炎症性仙腸関節炎の最も感度の高い検査は、仙腸関節MRIである

回答 3.  仙腸関節MRI

解説:

 炎症性腰背部痛は炎症性腸疾患患者の20%に存在すると言われ、最も多いのが仙腸関節炎である。症状は夜間や朝のこわばりで、症状は運動やNSAIDsで改善するのが特徴。罹患関節は腰椎よりも仙腸関節の頻度が多く、X線写真では病状が進行すれば両側の仙腸関節のびらんや癒合を認めるが、病初期では正常である。

 早期の仙腸関節炎の同定には、レントゲンや骨シンチよりも仙腸関節MRIが最も感度が高く、骨髄浮腫や滑膜炎を同定することが出来る。脊椎関節症患者で仙腸関節炎を合併しているかの評価では、専門家の中にはレントゲンや超音波を提案する医師もいるが、MRIがゴールドスタンダードである。患者の症状や所見が仙腸関節炎を示唆しレントゲンで正常だった場合、次に行うべきはMRIである。

 CTはMRIが施行できない患者では考慮すべきだが、骨髄浮腫は分からずびらんを確認する程度なのでMRIよりも感度は下がる
。HLA-B27は脊椎関節症状を伴う炎症性腸疾患では検査の操作特性は不十分であり、IBD患者の1/3程度でしか陽性にならないCRPや他の炎症マーカーはCrohn病などの炎症性疾患で陽性となりやすいため、関節痛の原因特定のための特異性はない。

Citations

  • Perez-Alamino R et al. Rheumatic manifestations in inflammatory bowel diseases: a link between GI and rheumatology. Clin Rheumatol 2016 02; 35:291.  

  • Bandinelli F et al. Occult spondyloarthritis in inflammatory bowel disease. Clin Rheumatol 2016 02; 35:281.  

  • Akdeniz O et al. Early spondyloarthropathy: scintigraphic, biological, and clinical findings in MRI-positive patients. Clin Rheumatol 2008 04; 27:469.  

  • Deyo RA and Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001 02 1; 344:363.

 仙腸関節炎の診察がまず大事。膠原病関連疾患もっともっと勉強しないとなあ。

みるトレ リウマチ・膠原病

みるトレ リウマチ・膠原病