栃木県の総合内科医のブログ

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NEJM Knowledge+:7歳男児 腹痛・食欲低下・嘔吐

NEJMのKnowledge+です。
ブログやや滞りです・・・

症例:7歳男児 腹痛・食欲低下・嘔吐

 7歳男児が一日前からの腹痛で来院。児の父は、昨日は不快そうで活動性も下がっていたと報告している。今朝には腹痛が持続し、右下腹部が最強点。今日になって、非血性・非胆汁性の嘔吐が5回ほどあった。食欲は低下し、水分量も普段より少なくなっている。腹部蠕動は二日前でだが、疼痛や血便とは関連しない。歩くのも不快な感じだが、他には特記すべき所見なし。
 体温は38.3℃、脈拍 120回/分、血圧 100/60mmHg、呼吸数 20回/分だった。ぐったりしていて、腹部診察ではびまん性の圧痛と不随意の筋性防御あり。触知可能な腫瘤はなく、生殖器診察は正常だった。


質問. この患者で最も疑われる診断はどれか?

  1.   腸捻転
  2.   急性虫垂炎
  3.   感染性胃腸炎
  4.   鼠径ヘルニアの嵌頓
  5.   腸重積

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 7歳男児で急性発症の右下腹部痛、発熱、食欲低下、非血性・非胆汁性嘔吐を来した7歳男児で、びまん性腹痛と筋性防御を伴う場合に最も考えられるのは急性虫垂炎である。

回答 2.  急性虫垂炎

解説:

 小児の虫垂炎の診断は難しいことがある。古典的には、腹痛は臍近くから始まり、その後食欲低下や嘔気が続く。炎症が進行すると、疼痛は臍と上前腸骨棘を結んだ直線の2/3の点(McBurney点)に移行する。6-12歳の小児の虫垂炎の典型的症状は腹痛と嘔吐だが、特異的ではない。

 思春期前の子供達で虫垂炎が疑われる場合、臨床医は右下腹部圧痛・嘔気・歩行困難に着目すべきである。さらに、急性虫垂炎患者は左方移動を伴う軽度の白血球増多を認め、超音波やCTは、本例の様なびまん性腹痛など臨床診断が困難な場合に助けになる。

 感染性胃腸炎は、小児の急性腹症の最も一般的な原因であり、一般的には嘔吐で始まり下痢が出現するという病歴が特徴的である。感染性胃腸炎の小児は発熱や食欲不振を来すことはあるが、腹部診察では、反跳痛や筋性防御のないびまん性腹痛を来すことが一般的である。

 腸重積症は、臍に付近に限局する間欠的な痙攣様の腹痛が特徴的である。しばしば嘔吐や無気力や顔面蒼白と関連。小児の中では年長者よりは幼児や年少者でより一般的である。回結腸腸重積の場合には右上腹部に腫瘤を認めるかもしれない。閉塞が長期化すると、直腸出血や血便が見られることもあり、血管合併症があると言うことになる。

 腸捻転の患者では、嘔吐をきたすことはあるが、胆汁や胃内容物を嘔吐し腹部は膨満しているのが特徴的。絞扼または嵌頓鼠径ヘルニアは小児では稀であり、症状や徴候はヘルニア部位に急性に出現する痛みと嘔吐が特徴的である。身体診察では、鼠径部の有痛性腫瘤を触知すべきであり、場合によっては可視も可能である。

Citations

  • Ross A and LeLeiko NS. Acute abdominal pain. Pediatr Rev 2010 Apr 3; 31:135.  

  • Colvin JM et al. The presentation of appendicitis in preadolescent children. Pediatr Emerg Care 2007 Dec 20; 23:849.

ブラッシュアップ急性腹症

ブラッシュアップ急性腹症

 

  というこで色々勉強になります!