栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RCT ハイフローネーザルは通常酸素療法と比べて再挿管を減らす

ハイフローネーザルは通常酸素療法と比べて再挿管を減らす
Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients
A Randomized Clinical Trial

JAMA. 2016;315(13):1354-1361.  


【背景】
 再挿管リスクの高い患者も低い患者も合わせて検討した人工呼吸管理されている重症患者では、ハイフローネーザルでの高流量酸素療法は従来の酸素療法と比較して抜管後の酸素化を改善することが分かっている。一方、再挿管に関するデータは不足している。
【目的】
 ハイフローネーザルによる酸素療法が従来の酸療法と比較して、人工呼吸器管理患者で再挿管リスクが低い患者での再挿管を予防するかを検討することが目的。
【デザイン・セッティング・患者】
 多施設ランダム化比較試験が2012年8月から2014年10月までで行われ、スペインの9病院の集中治療室が参加した。患者は527人の再挿管リスクが高くない成人の重症患者で、抜管予定の基準を全て満たす患者だった。再挿管リスクが低い定義は、65歳未満で、抜管時APACHEⅡスコア 12点以下、BMI30未満、適切な分泌物管理、weaningが単純で、併存疾患数も0-1であり、心不全や中等度〜重度のCOPD、気道開存性の問題、長期人工呼吸管理中の患者は除外された。
【介入】
 患者は、抜管後24時間、ハイフローネーザル群と従来酸素療法に割り付けられた。
【メインアウトカム】
 プライマリアウトカムは72時間以内の再挿管でCochran-Mantel-Haenszel χ2検定で評価された。セカンダリアウトカムは、抜管後の呼吸不全、呼吸器感染症敗血症、多臓器不全、ICU・病棟入院期間、死亡率、副作用、再挿管までの時間。
【結果】
 全部で527人(平均51歳、62%男性)が組み入れられ、264人がハイフローネーザル群、263人が通常酸素療法群に割り付けられた。72時間以内の再挿管は、ハイフロー群 13人(4.9%)、通常酸素療法群 32人(12.2%)とハイフロー群で有意に少なかった。絶対差 7.2%(2.5-12.2%)。
 抜管後の呼吸不全もハイフロー群で22/264人(8.3%)、従来酸素療法群 38/263人(14.4%)で絶対差6.1%(0.7-11.6%)と有意に少なかった。再挿管までの時間は両群で有意差なく(ハイフロー群 19時間(12-28時間)、従来酸素療法群 15時間(9-31時間)、絶対差 -4時間(-54 to 46時間))副作用の報告は無かった。

f:id:tyabu7973:20160411000556j:plain

(本文より引用)


【結論】
 再挿管リスクの低い患者では、抜管後にハイフローネーザル酸素投与を行うことは、従来酸素療法群と比較して、72時間以内の再挿管リスクを減らす

【批判的吟味】
・いつも通り論文のPICOから
P:再挿管リスクの低い挿管患者
I:ハイフローネーザル群
C:通常酸素療法群
O:72時間以内の再挿管率
T:ランダム化比較試験
・平均年齢51歳、挿管日数 1-2日、APACHEⅡスコアは13-14点、内科患者 66.3%、外傷 16.7%、外科 49.6%
・RCTとしてはITT解析も割り付けも適切だが、blindは介入の性質上困難。

【個人的な意見】
 術後24時間だけの介入の効果がこれほどあるかは分かりませんが、従来の低流量システムの限界なんでしょうね。今後は高流量システムの到来です。当院でもネーザルハイフローを使用し始めています。少しずつ変化していく領域なんでしょうね。あとは、NIV vs Nasal High Flowというところでしょうか。

✓ 再挿管リスクの低い重症患者では、ハイフローネーザルは通常酸素療法と比較して抜管72時間後の再挿管を減らす