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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:40歳男性 薬を止めたい・・・

NEJMのKnowledge+です。
門外漢ですが、まさに切ってはいけない薬ですね。
先日こんな話題もでてました。

症例:40歳男性 薬を止めたい・・・

 40歳男性で統合失調既往がある患者が内服薬なしでの治療を希望している。去年まではハロペリドール 5mg/日を内服し、仕事も可能で日常生活も安定していた。服薬による副作用はなかったが、できれば飲みたくないと言っていた。過去に一度内服を減らした時には、精神症状が悪化し、日常生活に支障が出てしまっていた。


質問. 現状の治療に加えて推奨される次のステップは?

  1.   ハロペリドールをリスペリドンに置き換える
  2.   ハロペリドールを中止し、再発症状の有無を確認する
  3.   現状治療を継続するように励ます
  4.   ハロペリドールの用量を2mg/日まで減量する
  5.   ハロペリドールを連日投与ではなく必要時頓用とする

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 統合失調患者で、有効な抗精神病薬の最小量で副作用無く使用でき、1年以上寛解維持が出来ている場合の最も適切な行動は現行治療を続行することである。治療無しでは高率に再発を来たす。

回答 3. 現状治療を継続するように励ます

解説:

 統合失調症患者では、精神病エピソードの後も抗精神病薬を継続することが再発リスクの減少に繋がる。研究によると第1世代抗精神病薬で治療中の患者の30%が2年以内に再発を経験している。一方、無治療では80%の統合失調患者が再発している。薬を継続するかどうか議論する場合には、臨床医は再発率についての情報提供を行うべきである。

 
 米国精神医学会(APA)は、統合失調症患者の維持療法では最小有効用量を用いることを推奨している。この患者では、過去に減量で症状再燃しているので現在の用量が最小有効用量になります。

 別の抗精神病薬への変更は、許容不可能な副作用が出ている場合や薬効が期待できない場合に考慮する。本患者では治療効果は良好で副作用も出ていない。

 有症状時の頓用療法は、患者の再発が始まると洞察力や治療遵守は危険にさらされるので、再発リスクを高めてしまう

Citations

  • Freedman R. Schizophrenia. N Engl J Med 2003 Oct 31; 349:1738. 

まあ、当たり前っちゃそうなのですが、きちんと示されることが重要ですね。ポリファーマシー原理主義の皆さんは要注意です(笑)。

事例で解決! もう迷わない抗認知症薬・向精神薬のつかいかた

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