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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:40歳男性 太った男性

Knowledge+ NEJM 代謝 薬剤 循環器

NEJMのKnowledge+です。
まあ、普通なんですが・・・

症例:40歳男性 太った男性

 40歳男性で過去に特記すべき既往のない方がここ数年で体重が9kg増加したとのことで受診。食事はほとんど外食。内服は無くタバコは吸わない。アルコールは週末にビールを2杯飲む程度。家族歴では父親が60歳時に冠動脈ステントを留置している。
 診察では、BP 127/75mmHg、HR 70bpm、BMI 30、ウエストは104cmだった。
 空腹時採血結果は以下。

f:id:tyabu7973:20160420211506p:plain(本文より引用)
 心血管イベントの10年リスクは3.6%だった。


質問. 本患者で次に行うべきことは?

  1.   ホモシステイン値を測定する
  2.   シンバスタチンの治療を開始する
  3.   生活習慣改善を推奨する
  4.   リポプロテイン(a)を測定する
  5.   フェノフィブラートを開始する

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 座りがちな生活で、食生活も不規則、LDL-Cが170mg/dL、10年心血管リスクが3.6%の若年者の脂質異常症で最も適切な管理は、生活習慣改善である。

回答 3. 生活習慣改善を推奨する

解説:

 2013ACC/AHAの脂質異常症治療ガイドラインでは、動脈硬化性心血管リスクを同定し、スタチンの利益が得られやすい4つの患者群を同定していて、動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)の発症リスクが治療副作用リスクを上回ると定義している。
 4つの患者群とは、

①臨床的にASCVDを発症した患者
②LDL-C≧190mg/dL
③年齢40-75歳までの糖尿病患者でLDLが70-189mg/dLの患者
④臨床的なASCVDや糖尿病は無いが、年齢は40-75歳まででLDLが70-189mg/dLの患者で10年ASCVD発症リスクが≧7.5%の患者

  本患者ではLDL-C 170mg/dLで、10年ASCVDリスクは3.6%程度(ACC/AHA心血管リスク計算機より)と見積もられている。ガイドラインではこの患者群には生活習慣改善を推奨し、目標値に達しない場合に薬物療法(主にスタチン)を推奨している。 

 最近のガイドラインでは、スタチン以外の治療法ではASCVDリスク減少効果は、通常治療効果や副作用と比較して十分証明されていない


 ホモシステイン値やリポプロテイン(a)値に基づいた治療が臨床アウトカムを改善するというエビデンスはない。

 全てのLDL-C髙値の患者では生活習慣改善を進めるべきであり、これには体重減少、有酸素運動、食生活の改善が含まれている。

Citations

  • Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013 Nov 14; 129:S1.

  • ACC/AHA Cardiovascular Risk Calculator
    http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

普通の設問です〜。
脂質異常症は是非この本を一読下さいませ。