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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:71歳女性 呼吸困難

NEJM Knowledge+

NEJMのKnowledge+です。
基礎中の基礎。難易度☆1つ!という感じでしょうか。

症例:71歳女性 呼吸困難

 71歳女性が急性発症の呼吸困難で救急外来を受診した。高血圧の既往はあるが心疾患既往なし。
 診察では、RR 32/min、BP 192/96mmHg、HR 110bpmだった。頸静脈怒張があるが心雑音なし。両肺肺底部にcrackles聴取。下腿浮腫は両側1+程度だった。
 ベッドサイドの心臓超音波検査では、左室収縮能は保たれ、過収縮状態であり、推定EFは70%ほどだった。狭窄や閉鎖不全などの弁膜症はなく、血管異常も認めなかった。


質問. 本患者の呼吸困難の原因となるのは次のうちどれか?

  1.   僧帽弁逸脱症
  2.   EF正常心不全
  3.   肥大型閉塞性心筋症
  4.   拘束型心筋症
  5.   慢性収縮性心膜炎

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 浮腫と喘鳴と鬱血所見があり、左室収縮能が正常な患者の最も適切な診断は心不全である

回答 2. EF正常心不全

解説:

 EF正常の急性心不全(HFpEF:一般的には拡張障害)は、臨床診断としての心不全(浮腫・喘鳴・静脈圧上昇)があって、左室収縮能が正常の患者と定義されている。危険因子は、高齢・高血圧や糖尿病既往。

 僧帽弁逸脱症はしばしば収縮中期クリック音を認めたり、後期収縮期雑音を認めたりする。僧帽弁閉鎖不全症を合併しなければ特に問題ない病態である。

 拘束型心筋症は、末梢優位の静脈うっ血(右心不全)と心エコーで心房拡張と拘束充填パターンを来す様な心内圧上昇のサインをもった浸潤性心疾患である。

 閉塞性肥大型心筋症は、Valsalva手技の様な手技によって増大する左室流出路雑音が特徴的であり、心臓超音波検査では左室流出路狭窄所見が認められる。

 慢性収縮性心膜炎は稀な疾患であり、心臓超音波検査中に発見される心膜肥厚や石灰化などによって診断する。

 

Citations

  • Aurigemma GP and Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004 Sep 9; 351:1097.

  • Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Oct 15; 62:e147. 

まあ基本のキですね。ぴんとこない人は是非再勉強を〜。

INTENSIVIST VOL.2 NO.4 2010 (特集:急性心不全)

INTENSIVIST VOL.2 NO.4 2010 (特集:急性心不全)