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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:Procohort TIAまたは軽症脳梗塞の一年後予後

NEJM 論文 神経

TIAまたは軽症脳梗塞の一年後予後
One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke*1

n engl j med 374;16 nejm.org April 21, 2016

【背景】
 1997-2003年に過去に行われたTIAまたは軽症脳梗塞の3ヶ月後までの脳卒中・急性冠症候群発症を評価した研究で、発生頻度は12-20%と報告された。TIAregistry.orgプロジェクトでは、脳卒中専門医による緊急評価・治療を受けた現在のTIAまたは軽症脳梗塞患者の特性と疫学因子、患者予後を評価する研究をデザインした。
【目的】
 過去7日以内にTIAまたは軽症脳梗塞を発症した患者を組み入れた。TIA患者の緊急評価を適切に行う体制が整っている施設が対象となった。1年後の脳卒中脳卒中・急性冠症候群・心血管原因死亡の複合アウトカムを評価した。ABCD2スコア(0-7点)、頭部画像検査、TIAまたは軽症脳梗塞の原因と1年間の脳卒中再発リスクとの関連を検討した。
【結果】
 2009-2011年に21ヵ国61施設で4789人が組み入れられた。発症24時間以内に患者の78.4%が脳卒中専門医の診察を受けた。急性期脳梗塞が33.4%、頭蓋内外の1箇所以上の50%以上血管狭窄がある方が23.2%、心房細動は10.4%に認められた。Kaplan-Meierでは1年後の心血管イベントの複合アウトカムの発生率は6.2%(95%CI:5.5-7.0)だった。2・7・30・90・365日時点でのKapan-Meierでの脳卒中発生率は、それぞれ1.5%・2.1%・2.8%・3.7%・5.1%だった。多変量解析では、脳画像検査で梗塞が複数あること、大血管の動脈硬化、ABCD2スコア6-7点が、それぞれ脳卒中リスクを2倍以上になることと関連していた。

f:id:tyabu7973:20160523065447j:plain(本文より引用)

【結論】
 TIA発症後の心血管イベントリスクは、過去の先行研究よりも低いことが明らかになった。ABCD2スコア・脳画像所見・大動脈の動脈硬化は、TIAまたは軽症脳卒中の発症1年以内の脳卒中再発リスクを層別化するのに有用だった。

【批判的吟味】
・まずはいつも通り論文のPICOから
P:発症7日以内のTIAまたは軽症脳梗塞患者。軽症脳梗塞は専門医診察時のmRSが0-1点、TIAは24時間以内に消失する神経巣症状で画像陰性を定義とした。
E/C:ABCD2スコア・画像所見・TOAST分類・大血管の動脈硬化を比較
O:1年後の複合アウトカム(心血管関連死亡・脳卒中・急性冠症候群)
T:前向き観察研究
・平均66歳、mRS 0点が70%、脳卒中既往 18%、70%がTIA脳梗塞は30%前後。
・画像評価はかなりきちんと行われており、頸動脈超音波・MRA・心臓超音波・心モニターなどはかなり高い頻度で行われている。
・退院時処方は抗血小板薬が90%、抗凝固18%、スタチン 67%、平均入院4日
・予後評価を前向き観察研究で長期に追っている。
【個人的な意見】
 こういった検証は非常に重要です。現場感覚でもそんなに再発しないよなあ・・・と思っていたので、そういった意味では重要な結果だと思います。興味深いのはこれだけ検査を行っても、TOAST分類のUndeterminedが最多になるということです。なかなか病型分類は難しいです。
 以前よりも再発が少ないと言った結果が出る一方で、層別化はできるとはいえ、ABCD2スコア≧4点で切ると再発例の20%は見逃すことになることも注意が必要かもしれません。

✓ TIAまたは軽症脳梗塞の1年後心血管関連イベントの発症率は昔よりも少なくなっている