栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:10歳女児 頚部リンパ節腫脹

NEJMのKnowledge+です。
まあ確かに。ただ10歳では色々躊躇しがちですね。

症例:10歳女児 頚部リンパ節腫脹

 10歳女児が頚部リンパ節腫脹のフォローアップで外来を受診した。最初の受診は14日前で、左頚部リンパ節腫脹を指摘され、その後10日間の経過で増大傾向だった。リンパ節炎として、クリンダマイシン14日の治療投与を受けている。
 治療にもかかわらず、リンパ節腫張は増大しており、径30×40mmの腫瘤が前頚部リンパ節付近に触知可能。軽度の圧痛が有るが、発赤や浸出液はない。全身疾患の徴候や全身性のリンパ節腫張はない。
 ツベルクリン反応が施行され陰性だった。


質問. 本患者のケアで次に行うべきことは以下のどれか?

  1.   溶連菌感染のための迅速検査を行う
  2.   5日間のプレドニゾンを開始する
  3.   7日間のアモキシシリン・クラブラン酸開始
  4.   外科的リンパ節生検目的に紹介
  5.   穿刺吸引細胞診を予定

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 抗菌薬治療に反応せず、ツベルクリン反応も陰性の原因不明リンパ節腫張を来した小児の最も適切な診断戦略は、リンパ節生検である。

回答 4. 外科的リンパ節生検目的に紹介 

解説:

 14日間の抗菌薬治療で反応しないリンパ節腫張では、外科的リンパ節生検による追加評価を検討する。鑑別診断には、抗酸菌感染症結核・非定型抗酸菌)、Bartonella感染症(猫ひっかき)、悪性腫瘍がある。悪性腫瘍の確定診断のためには外科的生検をすべきである。


 穿刺吸引細胞診は適切ではない。というのも、悪性腫瘍を診断するための適切な献体が取れない可能性があるからである。さらに、もしリンパ節腫張が抗酸菌感染によるもの場合には、瘻孔が形成されてしまう可能性がある。

 合計7日のアモキシシリン・クラブラン酸の追加治療は考慮すべきではない。というのも14日の抗菌薬治療が既に適切に行われているからである。しかし、もし感染の全身症状があるのであれば広域スペクトラムの抗菌薬は検討しても良い。

 溶連菌迅速検査は14日の抗菌薬治療が行われた後でリンパ節腫張が残存する場合にはは適切ではない。

 5日間プレドニゾン内服はこの時点では適切ではない。ステロイドは生検の病理学的解釈に影響してしまうため。

 

Citations

  • Sahai S. Lymphadenopathy. Pediatr Rev 2013 May; 34:216.  

  • Meier JD and Grimmer JF. Evaluation and management of neck masses in children. Am Fam Physician 2014 Apr 4; 89:353.

  • Geddes G et al. Pediatric neck masses. Pediatr Rev 2013 Mar 5; 34:115.

  • Soldes OS et al. Predictors of malignancy in childhood peripheral lymphadenopathy. J Pediatr Surg 1999 Oct; 34:1447.

     

 この辺りの抗菌薬empirical treatmentを試すってプラクティスには何となく抵抗がありますね。結局この子は何なのでしょう?

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

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