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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

今週のカンファ:ぶどう膜炎の原因/鎖骨上リンパ節/せん妄の原因は?

カンファ 眼科 診断 高齢者 精神 悪性腫瘍

今週のカンファまとめておきます。
学びが多かったです。少しずつ精進していきます!

ぶどう膜炎の原因 Etiology of uveitis

 ぶどう膜炎と聞くと、なんとなく膠原病を思い浮かべる方も多いでしょうが、実は原因としては多彩です。

 カテゴリーとして感染症・眼病変・全身性免疫性疾患がありますが、今回は感染症をご紹介。
感染症原因■
①細菌性/スピロヘータ
 非定型抗酸菌・ブルセラ・猫ひっかき病・レプロシー・レプトスピラ・Lyme病・プロピオンバクテリウム・ロッキー山紅斑熱・梅毒・結核・Whipple病
②ウイルス性
 チクングニヤ・サイトメガロ・エボラ・EBウイルス・単純ヘルペス帯状疱疹ウイルス・HIVHTLV・ムンプス・パレコウイルス・風疹・麻疹・西ナイル熱・ジカウイルス
③真菌性
 アスペルギルス・ブラストマイコーシス・カンジダ・コクシジオイデス・クリプトコッカス・ヒストプラズマ・PCP・スポロトリコーシス
寄生虫
 アカントアメーバ・有鉤嚢虫・オンコセルカ・犬猫回虫症・トキソプラズマ

 さらに、ぶどう膜炎と間違われる病態として有名なのが、虚血・白血病悪性リンパ腫・眼悪性黒色腫・色素分散症候群・網膜色素変性症・網膜芽細胞腫などがあります。これら悪性腫瘍関連のブドウ膜炎もどきも押さえておく必要があります。

 ✓ ブドウ膜炎と疑われる病態として悪性腫瘍に伴う眼病変がある

 

 

鎖骨上リンパ節 Supraclavicular lymph node

 鎖骨上リンパ節腫張が悪性腫瘍の強いindicaterであることは皆様周知のことと思います。鎖骨上リンパ節腫張を来した患者のおよそ34-50%に悪性腫瘍が認められたという報告も有り、40歳を越えるとそのリスクは更に高くなります。
                            J Fam Pract. 1988;27(4):373.
                            Br J Cancer. 2003;88(3):354.
 教科書的には、右の鎖骨上リンパ節腫張は縦隔や肺・食道と関連し、左の鎖骨上リンパ節腫張(別名”Virchowリンパ節”)は、腹腔内の悪性腫瘍(胃・胆嚢・膵臓・腎臓・精巣・卵巣・前立腺)を示唆します。
                            Am J Surg. 1979;138(5):703.

 ちなみに鎖骨上リンパ節腫張200例を検証したインドの研究では、転移性リンパ節の原発巣は、

①肺癌 22%
②乳癌 16.4%
③子宮頚癌 11%
④食道癌 8.6%
原発不明 13.3%

Cytopathology 2006 Apr;17(2):94

とされています。

 ”鎖骨上リンパ節腫脹”以外で、明らかに異常なリンパ節とするのは、通常1cm以上のリンパ節、腸骨リンパ節・膝窩部リンパ節などと言われています。

 ✓ 鎖骨上リンパ節腫脹の疫学を押さえておく

 

 

せん妄の原因は? Cause of derillium  

 皆さんは夜間せん妄を起こした患者さんへの対応をどうしているでしょうか?
 薬物療法?非薬物療法?今回は、痛みがせん妄の原因と考え、鎮痛薬を使用したところせん妄が明らかに改善したというケースです。そのタイミングで鎮痛薬を投与するには勇気がいったでしょう。でも、この経験は本当に重要です。
 
 不穏時 リスパダール

 とかいう定期指示を出している人には一生味わえない経験です。こんな時は我らはめっちゃほめるようにしております。素晴らしい!!
 
 もちろんせん妄自体は多因子が関与しているものであり、最も関与するとされているのは基礎疾患としての中枢神経疾患である認知症脳梗塞パーキンソン病などです。これらがせん妄患者全体の半数を占めます。
 それ以外では、ポリファーマシー・感染症・脱水・体動困難(抑制帯使用)・低栄養・尿道カテーテル使用などがリスクになります。

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  ✓ せん妄には原因があり多因子である。安易な薬剤使用より原因を探す努力を!