栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

MKSAP:背中の皮疹/潜在性甲状腺機能低下症/急性陰嚢痛/アジア人の痙攣

MKSAPで英語脳がスパークしてますJです。では張り切って!  

背中の皮疹
A lesion on his back

❶症例 
 50歳男性。背中の皮疹。最近出現し、徐々に大きくなっている。

Figure 58.

(MKSAPより)

 診断は?
A.  日光角化症
B.  メラノーマ 
C.  基底細胞癌
D.  脂漏性角化症

E. 日光黒子


 ❷脂漏性角化症
  茶色い、鱗状、光沢のある斑は脂漏性角化症に特徴的である。しばしば張り付いている印象で、いぼ状である。ダーモスコピーなどで見ると、典型的にはケラチンで満たされた真皮の嚢で角ばって見える。良性であるが、時としてメラノーマのようにも見え、非対称性などABCDEの特徴を備えるため、悪性腫瘍除外のため生検が施行される。また、遺伝性もあるとされ、家族で同様の病変をしばしば見かける。治療の必要性はないが、炎症を起こしている場合は冷凍療法で除去できる。高齢になると再発しやすい。

❸その他の選択肢
日光角化症赤い、鱗状の斑であり、露光部位に多発する。見るより触れる方がわかりやすい結節があり身体所見上の特徴である。前癌病変とされ、時に扁平上皮癌へと進展する。

メラノーマ・基底細胞癌:ABCDEを備えており、脂漏性角化症に見られるような、鱗状、いぼ状の特徴を示さない。着色のある基底細胞癌も脂漏性角化症に似ることがあるが、血管拡張所見や真珠のような表面から鑑別しうる。
日光黒子:自単形、茶色い、鱗状の斑で、露光部位に好発し、メラノーマのような特徴を欠く。良性であるが、露光部位に起こるため、癌化の危険性をはらんでいる。

Key Point
✓ 茶色い、鱗状、光沢のある斑は脂漏性角化症に特徴的

Luba MC, Bangs SA, Mohler AM, Stulberg DL. Common benign skin tumors. Am Fam Physician. 2003;67(4):729-738. PMID: 12613727            

 

 

潜在性甲状腺機能低下症
Subclinical hypothyroidism

❶症例
 28歳女性。1年前から痛みのない頚部の腫脹を自覚し来院した。生来健康であり、体重減少や焦燥感、易疲労感はない。挙児希望あり。母と母方の祖母にレボチロキシンで治療されている甲状腺疾患がある。

血圧130/80 脈拍94整 呼吸数16 BMI27
甲状腺は両側性に腫脹しており、硬く触れる。結節は触れず、リンパ節腫脹はない。その他、身体所見上特記事項なし。
TSH6.5 T4 1.2 T3 4.0 TPO抗体 640(正常値は20未満)

 適切なアプローチ
A. 
 針生検
B.  レボチロキシン
C.  6週後のTSHフォロー
D.  甲状腺CT


 潜在性甲状腺機能低下症の治療 
 高リスクの女性の潜在性甲状腺機能低下症。この患者は、家族歴があり、TPO抗体陽性で甲状腺腫がある顕性の甲状腺機能低下症の高リスクであり、挙児希望もあるためレボチロキシンを開始すべきである。近年、潜在性甲状腺機能低下症はT3、T4が正常範囲でTSHが上昇することで定義され、症状はあっても軽微である。原因は顕性甲状腺機能低下症と同じであり、LDLコレステロールCRPの上昇、動脈硬化のリスクも伴う。しかし、治療介入のエビデンスは明らかではなく、TSHが10を超えていたら治療が推奨される。また、この患者のように高リスクで挙児希望がある場合は、保険的にレボチロキシン内服を始める候補となる。妊娠中の甲状腺機能低下症は、低出生体重児、流産、未熟児、胎児死亡のリスクを高めるため避けるべきである。

❸その他の選択肢
針生検:結節があればしてもよい。
6週後のTSHフォロー:高リスクで挙児希望のある患者のフォローを6週間待つことはできない。
甲状腺CT:結節のない患者ではする意味が乏しく、無駄な被曝になる。

Key Point
✓ 高リスクな潜在性甲状腺機能低下症は治療適応

Lazarus JH. The continuing saga of postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(3):614-616. PMID: 21378224

 

 

急性陰嚢痛
Acute scrotal pain

❶症例

 24歳の男性が、6時間以上続く陰嚢痛で来院。草刈りの最中に突然痛みが出現し、性行為や外傷はなく、陰茎発達不全や尿意切迫や頻尿、排尿困難なし。身体所見は、発熱なく、血圧160/100 mm Hg、脈拍100/分、呼吸数12/分、右精巣は挙上により、痛みがある。精巣挙筋の睾丸筋反射は右の精巣で消失する。陰嚢や鼠径部に異常な腫瘤はない。尿検査も正常。

 診断は?
A. 
 精巣上体炎
B.  絞扼性鼠径ヘルニア
C.  精巣炎
D.  精巣捻転

❷急性陰嚢痛
 精巣捻転は、小児や30歳未満の男性に好発する。睾丸筋反射の消失の特異度は99%。治療は手術であるが、できない場合は用手的に減圧させる。精巣上体炎は、亜急性に、陰嚢痛と排尿困難、頻尿、発熱がある。精巣の後面や上部に痛みは限局する。

❸その他の選択肢
絞扼性鼠径ヘルニア:無症候性の腫瘤と鼠径部や腹部の圧迫など様々である。陰嚢の有痛性の腫瘤や鼠径部の柔らかい膨らみがある
精巣炎:ムンプスウイルス感染や細菌性の副睾丸炎や尿路感染からの波及で引き起こされる。ムンプス耳下腺炎の5日後に発症し、びまん性の疼痛と腫脹がある。陰嚢内での精巣の位置は正常で、睾丸筋反射は消失しない。

Key Point 

✓ 精巣捻転は健側と比べて高位で反射消失

Wampler SM, Llanes M. Common scrotal and testicular problems. Prim Care. 2010;37(3):613-626, x. PMID: 20705202

 

アジア人の痙攣
Asian seizure

❶症例

 35歳の男性が、痙攣後に受診。目撃者である妻は、左腕を不随意に動かす強直間代発作であったと証言する。既往歴はなく、18年前に中国から移民してきた。バイタルは正常、左回内しており、左足が上に動いている。

血液検査や尿検査は異常なし。頭部CTでは、右前頭葉に小さな髄膜腫がある。

 どの薬剤で治療すべきか?
A.  カルバマゼピン
B.  ラモトリギン
C.  レベチラセタム
D.  オキシカルバマゼピン
E.   フェニトイン

❷アジア人の痙攣
 初回の痙攣では、必ずしも全例に抗けいれん薬開始は必要ないが、CTで局在となる病変が見つかっており、トッド麻痺を示唆する身体所見があり、再度けいれんを引き起こす可能性が高く、抗けいれん薬が必要である。上記選択肢は、すべて1st ラインで使用できるが、スティーブンジョンソン症候群となる可能性が低い点では、レベチラセタムが唯一使用できる薬剤である。

Key Point

✓ HLA-B*1502を持つアジア人にはレベチラセタムを

 

Hung SI, Chung WH, Liu ZS; et al. Common risk allele in aromatic antiepileptic-drug induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Han Chinese. Pharmacogenomics. 2010;11(3):349-356. PMID: 20235791

 

 

 

MKSAP for Students 5

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MKSAP 16: Medical Knowledge Self-Assessment Program (Set of 2 Parts)

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