栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:47歳男性 左眼奥の頭痛

NEJMのKnowledge+です。

症例:47歳男性 左眼奥の頭痛

 47歳男性が左眼奥の頭痛が早朝に始まり、アセトアミノフェンで改善しないとのことで受診された。彼は軽度の左頚部痛もあり、左眼が”funny”に見えるとのことだった。彼には頻度は多くない、軽度の両側性の特徴の乏しい頭痛がある以外には特記すべき既往はなく、喫煙もしない。

 バイタルサインには特記事項なく、身体所見では左眼瞼が右と比較してやや低下しており、暗い部屋で診察すると左瞳孔が小さくなっていた。眼球充血はなし。視力を含む神経学的所見は異常なく、頚部の可動域は正常で随膜刺激症状なし。

質問. 本患者で最も適切な初期評価は?

  1.   100%酸素の診断的治療
  2.   胸部単純X線
  3.   頭部CT
  4.   頸部MRA
  5.   細隙灯顕微鏡検査

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 新規発症の部分Horner症候群と同側の頭痛症状がある場合には、他疾患の除外をしつつ頸動脈解離を考えるべきである。

回答 4. 頸部MRA 

解説:

 新規発症の部分Horner症候群と同側の頭痛がある場合には、特発性の頭蓋外頸動脈解離を考慮すべきであり、特に頚部痛がある場合にはなおさらである。血腫は血管径を拡張し、頚動脈分岐部と近位内頚動脈の周囲に位置する交感神経叢の機能障害を引き起こす。

 頸部の軟部組織や血管画像検査は診断に寄与し、動脈疾患や解離を評価することが出来る。頭部CTは頭蓋内病変が疑われる場合のみ役立つが、頚部のCTアンギオグラフィーは頸動脈解離の診断についてはMRAと同等の診断能である。


 胸部X線は肺尖部腫瘍(Pancoast腫瘍)や大動脈解離による上縦隔拡大を明らかにすることが可能だが、本例の様な腫瘍による症状とは矛盾する急性の症状では役に立たない。また、頸動脈解離も同定は困難である。

 群発頭痛はHorner症候群症状をきたすかもしれないし、100%酸素にも反応するが、頭痛発作が反復するのが一般的である。
 
  Horner症候群では一般的に交感神経系の障害によって起こるため、細隙灯検査による網膜・前房・視神経などの眼評価は役に立たない。

Citations

  • Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001 Mar 22; 344:898. 

  • Peltz E and Köhrmann M. Images in clinical medicine. Internal-carotid-artery dissection and cranial-nerve palsies. N Engl J Med 2011 Dec 14; 365:e43. 

  • Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004 Feb 26; 24 Suppl 1:9. 

 いいっすねえ。たまにあるHorner症候群!まずは見逃さないところからが重要ですが、解剖学的に考えていくことも重要です。勉強になりました。

シーン別神経診察―こんなときに診る・使う

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