栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RCT 2型糖尿病に対するリラグルチドと心血管アウトカム

2型糖尿病に対するリラグリチドと心血管アウトカム
Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes*1

N Engl J Med.June 13, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

【背景】
 GLP-1受容体作動薬であるリラグルチドを、通常治療に追加することの心血管イベントへの効果は明らかになっていない。
【方法】
 2型糖尿病で心血管リスクが高い患者をランダムにリラグルチド群、プラセボ群に二重盲検割り付けを行った。プライマリの複合アウトカムは、心血管由来による死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中を複合した。仮説としてリラグルチドは、プライマリアウトカムに対してプラセボと非劣性であると仮定し、非劣性マージンを上限1.3で設定し、HRを95%信頼区間で算出している。多変量解析は探索的な研究のため行わなかった。
【結果】
 合計9340人がランダム割り付けされた。平均フォローアップ期間は3.8年。プライマリアウトカムは、リラグルチド群 608/4668人(13.0%)vs プラセボ群 694/4672人(14.9%)とリラグルチド群が有意に少なく(HR 0.87:0.78-0.97)、非劣性であり優越性も示された。
 心血管由来の死亡もリラグルチド群 219/4668人(4.7%)vs プラセボ群 278/4672人(6.0%)で、HR 0.78(0.66-0.93)と有意差を認めた。また、全死亡もリラグルチド群 381/4668人(8.2%)vs プラセボ群 447/4672人(9.6%)で、HR 0.85(0.74-0.97)と有意差を認めた。

f:id:tyabu7973:20160630011734j:plain(本文より引用)

 非致死的心筋梗塞や非致死的脳卒中・心不全による入院は両群で有意差を認めなかった。最も多い有害事象は、消化器症状による薬剤中止だった。膵炎の頻度は両群で差を認めず。
【結論】
 2型糖尿病患者において、リラグルチドは、イベント発症時間までの解析では、心血管由来の死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合アウトカムをプラセボと比較して有意に改善した。

【批判的吟味】
・一番のポイントは非劣性試験で優越性を証明してしまって良いか?という点でしょうか。まあ、結果的には良いんでしょうけど狡い感じはします。
・論文のPICOは
P:心血管リスクの高い2型糖尿病患者
I:リラグルチド+通常治療
C:プラセボ+通常治療
O:心血管死亡・非致死的脳卒中・非致死的心筋梗塞の複合アウトカム
T:RCT/ITT解析
・男性 64%、平均年齢 64歳、糖尿病罹病期間12.8年程度。アジア人は7.7%含まれています。
ベースのHbA1c 8,7%程度で、BMI 32.5・・・だいぶ太った方々の研究です
・心血管リスクの高いとは何を指しているかというと、心筋梗塞既往 31%程度、脳卒中既往 15.6%、血行再建既往 39.3%、心不全 14%、CKD 18%前後
・薬剤も見ておきますか。降圧薬使用が92%(β遮断薬 55%、CCB 32%、ACE 51%、ARB 32%)、利尿剤は41%、スタチンは72%、抗血小板薬 66%、メトホルミン 75.8%、SU剤 50%、DPP-4 <0.1%、インスリン 44%でした。
・ということで、私達が普段診る患者さんとはちょっと異なる群をみているかもしれませんね。
・結果として、HbA1cは0.4%低下し有意に低下したと言っていますが、大して減ってないですね。
・新薬なので長期安全性はこれから評価というのが大事な点ですね。

【個人的な意見】
 色々書きましたが、まあ心血管アウトカムに対して効果のある薬剤が増えてくることは良いことだと思っています。Empagliflozinの時もそうでしたが、あとはこれらの結果が複数集積すると良いかなと思います。
 まあ、過去の研究では同じGLP-1アナログであるリキセナチドでも冠動脈疾患を減らさなかった(ELIXA trial)もあるので、まだまだこれからでしょうが・・・

✓ 2型糖尿病患者に対して通常治療にリラグルチドを加えると心血管アウトカムは改善する