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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

MKSAP:妊婦のDVT・PE/血清反応陰性関節炎/虚血性心疾患の薬物治療/乳癌精査

 32歳女性今週は苦戦しました。ところどころ文字のサイズが違うのは気のせい?すいません
→直しました(注 編集Yより笑)

妊婦のDVT/PE DVT/PE in pregnancy

❶症例 
 32歳女性。突然発症の胸膜痛と呼吸困難感。妊娠9週。元々健康であり、DVTの危険因子はない。妊婦用のビタミンのみ内服。
 体温36.2℃ 血圧110/65 脈拍100 呼吸数26 胸部診察では頻呼吸、頻脈だが、肺音は清。ドップラー超音波では右膝窩静脈に深部静脈血栓症(DVT)を認める。

 適切な治療は?
A. 下大静脈フィルター
B. 低分子量ヘパリンを6ヶ月 
C. 低分子量ヘパリンを産後6週まで
D. 低分子量ヘパリンとワーファリンを開始し、ワーファリンを出産まで
E. 低分子量ヘパリンを出産まで


 ❷妊娠中のDVT/PE
  妊娠中の肺塞栓症(PE)が疑われるDVTでは、低分子量ヘパリンを開始し、産後6週までは抗凝固療法を続ける。PE患者の約50%にはDVTを認める。超音波でDVTを認める場合CTは不要で、DVTとPEの治療は同じなので、妊婦と胎児に不必要な被曝をさせるべきではない。この患者は静脈血栓症再発のリスクがあるため産後6週間は治療を継続する。従って、6ヶ月は継続しなくてよいが、第3半期ないし単純に出産までに抗凝固をやめるべきではない。

❸その他の選択肢
下大静脈フィルター:妊婦に対するヘパリンは禁忌ではないため下大静脈フィルターは必要ない。
ワーファリン:ワーファリンは催奇形性があるため妊婦には禁忌である。

Key Point
✓ 産後6週間はヘパリン継続

Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention. Thromb Haemost. 2009;101(3):428-438. PMID: 19277402

 

血清反応陰性関節炎
Seronegative arthritis 

❶症例

 42歳女性。5ヶ月前からの繰り返す左膝と右足関節の腫脹・疼痛。同時に排尿障害と結膜炎を起こしていた。関節の腫脹・疼痛は持続し、穿刺したところ、結晶や細菌は証明されず、炎症性であった。ナプロキセンを開始し、症状は少し和らいだ。1ヶ月後、インドメタシンに変更されたが改善せず。コルチコステロイドの関節内注射を始め、初めは改善を認めたが、関節痛・腫脹は再発している。6ヶ月前、血便を伴わない下痢が5日間続いたが治まっていた。 バイタルは安定し、皮膚所見は異常なし。結膜炎や虹彩炎はなく、左膝と右足関節に腫脹・圧痛・熱感を認めた。 リウマチ因子、抗核抗体、抗CCP抗体は陰性。Lymeやクラミジア、淋菌は陰性。レントゲンは異常なかった。
 適切な治療は?
A. コルヒチン

B. グルコサミン
 
C. ニトロフラントイン
 
D. スルファサラジン

 ❷血清反応陰性関節炎 
 この患者の反応性関節炎への治療はスルファサラジンで行う。反応性関節炎は2ヶ月以内の細菌性腸炎、非淋菌性の尿道炎、子宮頸管炎に罹っている患者に起こる炎症性関節炎である。1/3の患者では関節炎、尿道炎、結膜炎の古典的3徴を伴う。基本的に6ヶ月以内に自然軽快し、びらん性変化は起こさない。25%はNSAIDs不応性の持続性関節炎へと移行する。この患者は、胃腸炎の病歴があり、NSAIDsやコルチコステロイドへの反応が悪い。個々の症例に合わせたDMARDsの使用はエビデンスに乏しいが、スルファサラジンはいくらかの効果が示されており、試す価値はある。乾癬性関節炎や炎症性腸疾患関連の関節炎、強直性脊椎炎などの脊椎関節症にもスルファサラジンの効果を認めている。

❸その他の選択肢
コルヒチン:自己免疫症候群や結晶性関節炎に効果があるが、反応性関節炎に使われない。
グルコサミン変形性関節症に一部効果を認めているが、よく研究されておらず、反応性関節炎には用いられない。
ニトロフラントイン:細菌感染と反応性関節炎の関連はあるが、抗菌薬の使用は推奨されていない。いくつかの研究では3ヶ月のミノサイクリンはクラミジア感染が証明されていれば有効とされている。ニトロフラントインは必要ない。

Key Point
✓ NSAIDs不応の反応性関節炎にはスルファサラジン

Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35(1):21-44. PMID: 19480995

 

 

虚血性心疾患の薬物治療
Drug for IHD

❶症例

 67歳男性。最近、血行再建のできない虚血性心疾患と診断された。EF35%、エナラプリルとカルベジロールとイソソルビドジニトレート、アスピリン、プラバスタチン内服開始となった。激しい運動での呼吸困難くらいで、体調は良い。血圧110/75 mm Hg、60/分、心音は整、S3を聴取せず、頸静脈怒張あり、ラ音や浮腫なし。診断時、K 3.9 meq/L (3.9 mmol/L)、Cr 0.9 mg/dL (79.6 µmol/L)、現在はK 5.5 meq/L (5.5 mmol/L)、Cr 1.9 mg/dL (168 µmol/L)であり、エナラプリルは中止した。7日後、K 4.5 meq/L (4.5 mmol/L)、Cr 1.2 mg/dL (106 µmol/L)となった。

 適切な治療は?
A. 
 アムロジピン
B.  カンデサルタン
C.  ヒドララジン
D.  スピロノラクトン

❷虚血性心疾患
 高K血症や腎機能障害でACE阻害薬が使用できない人の収縮力低下の心不全の治療には、ヒドララジン・イソソルビドが適用である。ACE阻害剤より生命予後の改善に乏しいという証明はなされていない。

❸その他の選択肢
アムロジピン収縮不全の心不全の改善に効果があると証明されているが、予後改善につながるかの証明はされておらず、スタンダードな治療ではない。
カンデサルタン:ACE阻害剤とARBでは、高K血症と腎機能障害の発生に関して大きな違いはないため、カンデサルタンのようなARBへの変更は意味がない。
スピロノラクトンACE阻害剤やβブロッカーでのスタンダードな治療に加えて、重症な収縮不全の心不全に使用する。この患者は、重症ではないし、スタンダードの治療がなされていないし、スピロノラクトンによって高K血症や腎機能を悪化させる可能性もあるため、不適切である。

Key Point 

✓ ACEI/ARBが駄目ならヒドララジン・イソソルビド

Goldberg LR. Heart failure. Ann Intern Med. 2010;152(11):ITC6-1-ITC6-15. PMID: 20513825

 

乳癌精査
Breast cancer work up

❶症例

 6週間前から左乳房の痛みを伴うしこりの訴えで来院。乳首や皮膚の変化はない。3週間前に正常の月経があり、月経中にしこりが大きくなったような気がした。低容量の経口避妊薬は飲んでおり、乳房の既往歴なし。初潮は12歳で、妊娠歴なし。母方の叔母が乳がんである。
 バイタル正常、BMIは24、左乳房の四分割の下正中?に1.5cm、軟、軽度の圧痛があるしこりを触知。腋窩リンパ節は触知せず。

 最も適切な管理は?
A.  針生検
B.  マンモグラフィー
C.  6ヶ月後に乳房触診
D.  超音波検査

❷乳癌精査
 軽度の圧痛、孤発性、丸くて軟、稼働性のある乳房のしこりで、乳首や皮膚の変化がないものは、線維腺腫や良性の嚢胞が考えられる。経過や身体所見で悪性が疑われなくても、悪性疾患であることを否定はできない。超音波検査では、固形のしこりか嚢胞化は判別できる。

❸その他の選択肢
針生検:一般的には、画像検索を針生検より先に行うべきであり、腫瘤が明らかに超音波で嚢胞とわかれば、生検は必要ない。
マンモグラフィー30〜35歳やもっと若い女性では、乳腺組織が密になるため、マンモグラフィーでは限界があり、超音波が適している。
6ヶ月後の触診:触知できるしこりに関して経過観察は不適である。

Key Point

✓ 触知可能な乳房のしこりは精査を

 Rungruang B, Kelley JL 3rd. Benign breast diseases: epidemiology, evaluation, and management. Clin Obstet Gynecol. 2011;54(1):110-124. PMID: 21278510

 

 

 

MKSAP for Students 5

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MKSAP 16: Medical Knowledge Self-Assessment Program (Set of 2 Parts)

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