栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:9歳女児 咳・呼吸困難

NEJMのKnowledge+です。
ふう・・・やっと一息。

症例:9歳女児 咳・呼吸困難

 9歳女児が3日前からの鼻汁・鼻閉・咳嗽・呼吸困難を訴えて来院。咳嗽は夜間に悪化し、時折胸部圧迫感を伴う。以前にも数回に多様な症状が出たことがあったが、医療機関受診はしたことがなかった。喘息の家族歴が有り、季節性アレルギーとサッカー中に息切れを自覚したことがある。

 酸素飽和度は98%(大気下)、呼吸数 16回/分、努力性呼吸ではなく、呼吸音も正常だった。

 肺機能検査とピークフローは正常だった。

質問. 本患者で次に行うべき適切なことはどれか?

  1.   気道誘発試験を予定
  2.   胸部X線撮像
  3.   吸入ステロイドを2週間トライ
  4.   IgE検査/RAST検査
  5.   心電図検査を試行

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 小児の間欠的な喘息を疑う症状の場合で、胸部聴診・肺機能検査が正常な場合に次に行うべきは気道誘発試験である。

回答 1. 気道誘発試験を予定

解説:

 本患者は喘息の反復症状として矛盾しない病歴。5歳以上で喘息が考慮される場合には、肺機能検査は診断・重症度判定・気道閉塞の可逆性評価のために行われるべきである。可逆性の定義はFEV1 >200mlまたは12%の回復とされている。


 本症例の様にベースラインの肺機能検査が正常か患者の病歴が非典型的な場合には、最も適切な次に行うべきは気道誘発試験であり、メサコリンやマンニトールなどの誘発薬剤の吸入である。喘息患者では、FEV1などの予後規定因子は、喘息でない患者に比べて低濃度の誘発薬剤で出現する傾向がある。

 IgE測定やRAST検査はアレルギートリガーに関する追加情報を提供することは出来るが、本患者の喘息診断確定について適切な方法ではない。

 胸部X線は気道閉塞を来す代替診断の鑑別のために考慮されるが、胸部聴診が正常な患者の次に行うべき適切な検査ではない。

 心電図検査は、喘息に合致する病歴があって、心疾患由来を疑う病歴・身体所見がなければ不要である。

 2週間の吸入ステロイドトライは、患者の症状を改善する可能性があるが、これが喘息の診断方法として確立されたものではない。治療開始に際して、吸入β刺激薬が第一選択であり、吸入ステロイド使用は重症度に依存する。
 

Citations

  • U.S. Department of Health and Human Services. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 28, 2007: 11-15. 

 喘息の診断のおさらいです!まあ、そうねと。

気管支喘息バイブル―成人気管支喘息を診療するすべての人へ

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