栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:30歳男性 心雑音

NEJMのKnowledge+です。
7月はノンストップです。

症例:30歳男性 心雑音

 30歳男性が、通常診察で心雑音を指摘された。他に自覚症状なく、身体的な制限は何もなく、高校まで定期的な運動などはしていない。

 心尖拍動部位の移動はなく、Ⅰ音正常、Ⅱ音の生理学的分裂を認めた。心尖部で短い収縮初期の駆出性クリック音が聴取され、続いて胸骨右縁境界部に軽度の収縮期雑音が聴取、吸気やValsalva手技によって変化しなかった。

 頸動脈と末梢動脈の触知は特記事項なく、血圧は正常で、四肢と差を認めなかった。

質問. 本患者で最も適切な診断はどれか?

  1.   肺動脈弁狭窄症
  2.   大動脈弁二尖弁
  3.   重症の大動脈弁狭窄症
  4.   肥大型心筋症
  5.   大動脈弁硬化症

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 心尖部の早期収縮期クリックが聞こえて、続いて軽度の駆出性雑音が胸骨右縁境界部で聞こえ、呼吸性変動を受けなければ大動脈弁二尖弁によるものを疑う

回答 2. 大動脈弁二尖弁

解説:

 本患者の身体所見の結果で最も疑わしいのは大動脈二尖弁である。収縮初期の駆出性クリックに引き続いて収縮期雑音が聴取される所見は大動脈二尖弁および軽症の大動脈弁狭窄症として矛盾しない。四肢の脈拍が正常(脈拍欠損なし)はとⅡ音の生理的分裂は、重症の大動脈弁狭窄症はないことを示している。呼吸性変動の欠如は肺動脈弁狭窄ではないことを示唆。

 大動脈二尖弁は、成人の1-2%に認め、男性で多い。大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症のリスクが高まり、40-60歳代で発症することが多い。二尖弁は、上行大動脈の大動脈瘤・大動脈解離のリスクが高くなる。

 大動脈弁肥厚や硬化は典型的に高齢者で見られ、駆出性クリックとは関連しない。最も一般的な所見としては胸骨右縁の収縮中期駆出性雑音聴取で、大動脈弁狭窄症との鑑別が必要になる。

 肥大型心筋症は大動脈弁狭窄症と似た強い収縮期雑音を来すことはあるが、典型的にはValsalva手技で強度が増加し、駆出性クリックは認められない。

Citations

  • Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 Mar 5; 129:e521. 

 心臓聴診がんばるべしですね〜

CDによる心臓聴診リピートエクササイズ

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