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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:Retrospective cohort 肺炎患者のDNR指示と院内死亡率 

JAMA 論文 集中治療 医師患者関係 医学統計 感染症 呼吸器

肺炎患者のDNR指示と院内死亡率
Association of Do-Not-Resuscitate Orders and HospitalMortality Rate Among Patients With Pneumonia

JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.6324 Published online December 14, 2015.

【背景】
 米国では、病院質評価機構がDNR(蘇生措置指示)を確認して得るかどうかを評価の対象とし、生命に限界を有する患者の大部分で確認がされていない場合には罰則を設けることすらある。
【目的】
 DNR指示が院内死亡率や処置・手技のランキングにどの程度影響するかを分析的アプローチで評価した
【デザイン・セッティング・患者】
 後ろ向き観察研究で人口レベルのコホートを用いて、2011年1月1日から12月31日にカリフォルニア303病院に入院した成人の肺炎患者を組み入れた。
【曝露】入院24時間以内の早期DNR確認
【メインアウトカム】
 入院死亡率を階層的ロジスティック回帰分析を用いて評価した
【結果】
 2011年には全部で90644人の肺炎症例がカリフォルニア303医療機関で発生し、入院全体の5.4%だった。平均年齢72.5歳、51.5%が女性、59.5%が白人だった。病院毎のDNR率はかなりばらつきがあり、平均15.8%で25パーセンタイルが8.9%、75パーセンタイルが22.3%だった。

f:id:tyabu7973:20160814174511j:plain(本文より引用)

 患者のDNR状態によらず、DNR指示率の高い病院ほど死亡率が高かった。上位1/4と下位1/4を比較すると、調整OR 1.17(1.04-1.32)であり、病院全体の死亡率ランキングとも相関した。
 一方、DNR頻度を考慮に入れて再解析を行うと、DNR指示が多い医療機関の方が死亡率が低い(調整OR 0.79:0.70-0.89)という逆転の結果となった。

f:id:tyabu7973:20160814174539j:plain
(本文より引用)

 病院DNR指示率は、肺炎ケアの質やプロセス評価と有意な関係は認められなかったが、DNR指示者の方が患者満足度が有意に高かった
 
【結論】
 行政はDNR指示の報告・標準化をどのようにすべきかについて改善していく必要がある。さらに、質評価のためにDNRを指標とするためには、更に適応評価や調整が必要である。

【批判的吟味】
・まずは論文のPECOから
P:アメリカカリフォルニア州で肺炎で入院した成人90644人
E:早期にDNR指示ありが多い病院
C:早期にDNR指示ありが少ない病院
O:院内死亡率
・まずDNR指示率から4群に割り付けていて、<8.9%が最も低い1群、8.9-15.8%が2群、15.9-22.3%が3群、>22.3%が4群となっています。
・まず、この群間で年齢や性別、医療保険や平均収入、臓器不全頻度などが異なり、DNR取得が高いほど、高齢で白人・女性が多く、医療保険ではMedicareが多く収入は低い人が多いという結果でした。重症度はあまり関係なく、重症だからDNRというよりもベースの社会背景が関連している印象です。DNR指示が出るということと多くの因子が交絡するでしょう。
患者全体ではDNR指示率が高い病院の死亡率が高い(12.8%)のですが、実際にDNRと指示された患者で見ると、DNR指示率が高い病院の方が死亡が少ない(22.9%)となっています。
DNR率が低い病院でDNRを取られるような状況の方は亡くなりやすいということは、かなり特異度高くDNRを取る人を選択しているとも言えます。一方、DNR指示率が高い病院は過剰にDNR指示を取りすぎているのかもしれません。この辺は色々解釈が出来そうです。
・なので、既存のDNR指示率を医療の質評価にするのはむしろ適切ではないのでは?という意見です。
・一方患者単位で見ると、早期にDNR指示が出た患者の死亡率は調整OR 3.74(3.55-3.93)と有意に高い結果でした。当然と言えば当然。 

【個人的な意見】
 えーっと、ちょっと分かりにくいですよね。逆転の関係になっています。Introにも書いてありますが、DNR指示を出すまでに、患者さんやご家族と密なコミュニケーションや意思確認の場を設ける必要があります。機械的にDNR指示を出すことは、厳に慎むべきですし、それを医療の質評価にすることに関しては、個人的には反対です。あくまで、一例一例丁寧に議論を重ねていくべきでしょう。
 ただ、DNR指示を出された方の方が患者満足度が高かったという事実にも正直驚いています。より具体的な対話が求められているのでしょうか・・・このテーマはもう少し考えていこうと思います。

✓ 肺炎入院患者において、DNR指示率が高い病院ほど肺炎患者全体の死亡率が高かったが、DNRを表明した患者の死亡率は低かった