栃木県の総合内科医のブログ

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NEJM Knowledge+:67歳男性 ARDSの治療

NEJMのKnowledge+です。
台風一過。久々に自転車生活でございます。

症例:67歳男性 ARDSの治療 

 67歳男性、生来健康な方が息切れを主訴に救急外来を受診。3日前から高熱と湿性咳嗽を伴っていた。来院後すぐに重度の低酸素血症と意識障害状態のため挿管され、心臓聴診では異常所見なく、頸静脈圧は45度座位で7cmH2O、吸気時のび漫性cracklesを聴取し、四肢は温かで浮腫は認めなかった。
 動脈血液ガスは、FiO2 50%、PEEP 8cmでPaO2 100mmHgだった。初期の胸部X線ではびまん性の両側浸潤影を認めた。

質問. この患者で生存率を最も改善する介入戦略はどれか

  1.   低換気量での呼吸器管理
  2.   制限的輸液療法
  3.   経静脈的ステロイド
  4.   高PEEP
  5.   APRV

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 軽症のARDS患者で生存率を改善する介入は低換気量での呼吸器管理である。

回答 1. 低換気量での呼吸器管理

解説:

 本患者は軽症の急性呼吸窮迫症候群(ARDS)である。低換気量(6-8ml/kg)での呼吸器管理は、重症度にかかわらず死亡リスクを下げる唯一の介入である。中等症から重症のARDSでは、早期の腹臥位療法と神経筋遮断薬は生存率をあげるため考慮すべきである。

 高PEEPは酸素化を改善するが、ARDS患者に対して生存期間を有意に改善したという大規模ランダム化比較試験はない

 ARDS患者に対するAPRV(Airway Pressure Relase Ventilation)は、小規模な研究でのみ検証されている。生理学的な改善は報告されているが、死亡率を改善するような研究結果はないのが現状である。

 経静脈的ステロイド治療(発症7-14日以内)と輸液療法を制限することは、それぞれ呼吸器装着期間を短くすることはできるが、生存率を改善することは示されていない。

Citations

  • Ware LB and Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000 May 4; 342:1334. 

  • Malhotra A. Low-tidal-volume ventilation in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2007 Sep 15; 357:1113. 

  • Dushianthan A et al. Acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Postgrad Med J 2011 Jun 7; 87:612. 

  • Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010 Sep 16; 363:1107. 

  • Guérin C et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013 Jun 6; 368:2159. 

 軽症に限定した場合の話ですねえ。