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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RCT sub CKD患者に対する葉酸治療の効果

CKD患者に対する葉酸治療の効果
Efficacy of folic acid therapy on the progression of chronic kidney disease
The renal substudy of the china stroke primary prevention trial

JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.4687 Published online August 22, 2016.

【背景】
 葉酸が十分補充されていない集団において、葉酸治療の効果が腎臓アウトカムにどのような影響を与えるかは検討されていない。
【目的】
 エナラプリルと葉酸による治療がエナラプリル単独と比較して、中国人の正常から中等度の腎機能障害患者の腎臓アウトカムを改善するか
【デザイン・セッティング・患者】
 本研究はChina Stroke Primary Prevention Trial(CSPPT)のサブ研究で、15104人のeGFR 30以上の患者(1671人はCKD患者)を20カ所の中国江蘇省の田舎地域からリクルートされた。
【介入】
 患者はランダムに10mgエナラプリルと0.8mg葉酸含有錠群(n=7545人)と10mgエナラプリル単独錠群(n=7559人)に割り付けられた
【アウトカム】
 プライマリアウトカムはCKDの進行。CKD進行は、
①ベースラインのeGFR値が60以上の患者ではeGFRの30%以上の低下およびeGFR 60以下
②eGFRが60以下の患者ではeGFR 50%以上の低下
③末期腎不全
とした。
 セカンダリアウトカムは、プライマリアウトカムと全死亡・腎機能の急速な悪化・eGFR低下頻度、複合アウトカムとした。
【結果】
 全体では15104人の中国成人(平均年齢 60歳:45-75歳)が募集され、フォローアップは4.4年だった。エナラプリル単独群で164人、エナラプリル+葉酸群で132人のアウトカムが発生した。エナラプリル群と比較すると、エナラプリル+葉酸群は相対危険度で21%減少、OR 0.79(0.62-1.00)だった。また、eGFR低下率も併用群の方がゆっくりだった(1.28% vs 1.42%)。
 ベースラインでCKDを合併した患者では、葉酸併用群は有意にプライマリアウトカム(OR 0.44:0.26-0.75)、腎機能の急速な悪化(OR 0.67:0.47-0.96)、複合アウトカム(OR 0.62:0.43-0.90)を減らし、eGFR低下速度もゆっくりだった。ベースラインでCKDがない患者ではプライマリアウトカムは有意差を認めなかった。

f:id:tyabu7973:20160904223809j:plain(本文より引用)

【結論】
 エナラプリル+葉酸治療は、エナラプリル単独群と比較して、軽度から中等度のCKD患者のCKD進行を有意に遅らせた。

【批判的吟味】
・いつも通り論文のPICOから。
P:中国の田舎の一般成人15104人、平均年齢60歳、男性 40%、BMI 25
I:エナラプリル+葉酸併用群
C:エナラプリル単独群
O:CKDの進行
T:RCTのサブ解析
・まず、問題はサブ解析のさらにサブグループ解析だということ。腎臓の検証をするためには再検証が必要なのは言うまでもありません。
葉酸欠乏の無い患者に対する葉酸投与で初めて腎アウトカムを改善した研究ではあるようです。
・過去のHOST研究(末期腎不全対象)・DIVINe研究ではビタミンB群との併用ですが、有効性は証明されていません。
葉酸欠乏の無いとしていますが、上記HOST・DIVINeと比較して、平均葉酸値は7.7ng/mlと低かったようです。
・今回の葉酸補充は過去の研究よりも少ない容量でした。
・また、データ欠損は全体の12%にあり、サンプルサイズはもっと多く必要だと結論されていました。
【個人的な意見】
 うーむ。以前脳卒中への効果を示したCSPPT研究はまとめたつもりでしたが、見つかりませんでした(汗)。過去の研究とは異なる結果だったことを踏まえると、今後の再検証が必要だとは思いますが、それほど大きな副作用が無いことなどを考えると、もしエビデンスが確立されればすごいことかなと思います。今後に期待。

✓ 葉酸+エナラプリル併用は、エナラプリル単独と比べると有意にCKD悪化を遅らせた