読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

ACPJC:Therapeutics 急性期脳梗塞やTIA患者では、チカグレロールはアスピリンと比較して90日後の死亡・脳卒中・心筋梗塞の複合アウトカムは変わらない

ACPJC 論文 NEJM 薬剤 循環器

ACPJCまとめ。
これ、NEJMのHPに分かりやすい動画が掲載されてましたね。
まあ、まだまだ高い薬に飛びつかなくて良さそうです。

f:id:tyabu7973:20160917164626j:plain

Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack.

Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al; SOCRATES Steering Committee and Investigators.

N Engl J Med. 2016;375:35-43.

 

臨床上の疑問:
 急性期の脳梗塞または一過性脳虚血発作(TIA)患者では、チカグレロル(ブリリンタⓇ)の効果はアスピリンと比較してどうか?

方法:
 デザイン:ランダム化比較試験でAcute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes(SOCRATES)
 隠蔽化:あり
 盲検化:二重盲検(患者・臨床医:データ収集者・アウトカム評価者・データ解析者等
 フォローアップ期間:120日
 セッティング:33ヵ国674施設
 患者:13199人の40歳以上の成人(平均66歳、男性58%)で、急性脳梗塞(NIHSS≦5)、高リスクTIA(ABCD2≧4 or 頭蓋内外動脈狭窄)が、神経症状出現24時間以内にランダムに割り付けられた。頭部CTで脳出血や他の器質性病変がある場合には除外された。
 除外基準は、7日以内に頸動脈や脳血管動脈・冠動脈の血行再建が予定されている、心原性塞栓疑い、経静脈的血栓溶解療法、発症24時間以内の血栓除去療法、抗血小板薬の禁忌。
 介入経口チカグレロル 180mg を初日ローディングし、その後90mg/日分2投与+プラセボ群(n=6589人)と、初日アスピリン300mg/日ローディングし、その後100mg/日+プラセボ(n=6610人)を90日間投与とした。
 アウトカム:プライマリアウトカムは、脳卒中脳出血・梗塞)+心筋梗塞+死亡の複合アウトカムの初回発生で、安全性のアウトカムは、主要な出血と頭蓋内出血とした。両側検定でパワー 0.8、α=0.0498%でサンプルサイズ計算で13200人の患者が必要とされた。
 患者フォローアップ率98.5%、ITT解析あり

結果:
 ベースラインで32%がアスピリンを飲んでおり、チカグレロルはアスピリンと比較して複合アウトカム・主要な出血・頭蓋内出血の発生は有意差を認めなかった。

f:id:tyabu7973:20160917164637j:plain

(本文より引用)

結論:
 急性期の脳梗塞または一過性脳虚血発作(TIA)患者では、チカグレロル(ブリリンタⓇ)はアスピリンと比較して90日後の脳卒中心筋梗塞・死亡の複合アウトカムは有意差がなかった

 まずは企業スポンサーの研究ではあります。でないと多国籍でこんな人数の規模のRCTが出来るわけないですが・・・残念ながらアスピリンへの優位性は証明されずという結果。てゆーかアスピリン凄すぎです。

 過去の研究で見ると、PLATO研究N Engl J Med. 2009;361:1045-57.)というACS患者に対してチカグレロル投与群とクロピドグレル投与群を比較し、12か月後の心血管死亡や心筋梗塞発症率を見た研究では、心血管死亡や心筋梗塞は減ったものの、脳卒中は減らなかったと言う結果でした。

 また、CHANCE研究(N Engl J Med. 2013;369:1376-7.)という中国の抗血小板薬の脳梗塞TIA患者の再発予防を見た研究では、アスピリン+クロピドグレル群はアスピリン単独よりも90日後の脳卒中再発予防効果が証明されました。こちらは90日間のDAPTの効果ですね。

 現時点では我々のスタンダードケアであるアスピリンによる二次予防という観点は変更なしで良さそうです。

✓ 急性期脳梗塞またはTIA患者では、チカグレロルとアスピリンの比較では90日後の脳卒中心筋梗塞・死亡の複合アウトカムは有意差なし