栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RCT 救急外来の尿管結石の腎仙痛に対する鎮痛薬の効果と安全性

救急外来の尿管結石の腎仙痛に対する鎮痛薬の効果と安全性
Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind,multigroup, randomised controlled trial

Lancet 2016; 387: 1999–2007

【背景】
 救急外来における耐えがたい程の腎仙痛患者の疼痛は最短時間で投与できる効果的な鎮痛薬が必要とされている。NSAIDs筋注と経静脈的オピオイドまたはアセトアミノフェンが比較されているが、ランダム化の隠蔽化が不十分だったり、サンプルサイズが小さい、アウトカム測定方法が違う、患者や評価者のマスキング不十分などがあり、結論は出ていない。今回、救急外来での腎仙痛に対する初期治療薬選択や投与経路についての決定的なエビデンスを出すために本研究が行われた。
【方法】
 3群比較、二重盲検のランダム化比較試験が行われ、成人(18-65歳)で、カタールの三次医療機関/教育病院の救急外来を受診した腎仙痛患者(NRS≧4)が組み入れられた。コンピューター作成のブロックランダム化(ブロックは6-9)が行われ、被験者は、ジクロフェナク 75mg/3ml筋注:モルヒネ 01mg/kg 静注:パラセタモール 1g/100ml静注に、1:1:1で割り付けられた。被験者、臨床医、判定者は治療割り当てについてマスキングされていた。
 プライマリアウトカムは、初期の疼痛スコアが鎮痛薬投与30分後に少なくとも50%以下まで減少した患者の割合とした。評価はITT解析とper-protcol解析で行われ、尿管結石は画像で検出された患者が組み入れられていた。
【結果】
 2014年8月5日〜2015年3月15日まで、ランダムに1645人が組み入れられ、1644人がITT解析で評価された。ジクロフェナク群 547人、パラセタモール群 548人、モルヒネ群 549人。尿管結石は1316人で同定され、per-protcol解析でジクロフェナク群 438人、パラセタモール群 435人、モルヒネ群 443人。
 プライマリアウトカムは、ITT解析ではジクロフェナク群で371人(68%)、パラセタモール群で364人(66%)、モルヒネ群で335人(61%)で達成された。モルヒネと比較すると、ジクロフェナクは有意にプライマリアウトカムを達成した(OR 1.35:1.05-1.73)。一方でモルヒネと経静脈的パラセタモールは有意差を認めなかった(OR 1.26:0.99-1.62)。
 per-protcol解析では、ジクロフェナク(OR 1.49:1.13-1.97)とパラセタモール(OR 1.40:1.06-1.85)は有意にモルヒネよりもプライマリアウトカム頻度が高かった。モルヒネの副作用は19人(3%)に発症していた。

f:id:tyabu7973:20160925210257j:plain

(本文より引用)
 副作用はジクロフェナク群で最も低く7人(1%)、パラセタモール群で7人(1%)、モルヒネ群よりも有意に少なかった。(ジクロフェナク群 OR 0.31:0.12-0.78、パラセタモール群 OR 0.36:0.15-0.87)
 2週間のフォローアップで追加の副作用はどの群でも認められなかった。

f:id:tyabu7973:20160925210332j:plain
(本文より引用)

【結論】
 筋注NSAIDsが救急外来の腎仙痛で最も効果的でかつ副作用が少なかった。
【資金提供】
 Hamad Medical Corporation Medical research Center、ドーハ、カタール

【批判的吟味】
・いつも通り論文のPICOから
P:救急外来を受診した腎仙痛患者
I/C:①ジクロフェナク 75mg筋注、②モルヒネ 1mg/kg静注、③パラセタモール 1g/100ml静注
O:30分以内に疼痛スコアが50%以下まで減少した患者の割合
T:ランダム化比較試験
・NSAIDs筋注(特にジクロフェナク)は、腎障害や消化管出血などは認めなかった。
・若年患者が多く平均34歳、男性が80%以上。人種は中東諸国。
・3群は重要ですが、日本では現実的にジクロフェナクの坐剤を使用することが多いかなと思います。
・この研究で見る限り、ジクロフェナクの優位性は揺るぎない感じですが、その次に使うとしたらアセトアミノフェン1000mg静注剤ということになるかもしれません。
・ITT解析とPP解析両方解析していますが、原則RCTとしてはITTを参考にすべきでしょうね。なぜ敢えて両方出したのか微妙なところですが、逸脱は多かった様子ですね。

【個人的な意見】
 ちょっと前に出た論文でしたが、見落としておりました。某SNSで話題になったので読んでみた感じですね。そうゆう意味ではSNSって有り難いです。
 結局証明されたのはNSAIDsの有用性と安全性ですが、第二位も何となく決まった感じですね・・・

✓ 腎仙痛患者の疼痛緩和には、ジクロフェナク筋注が最も効果的で安全。次はアセトアミノフェン。モルヒネは効果はやや劣り副作用が多い