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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:ProspectiveCohort 院内心停止後の低体温療法と生存率の関係 

院内心停止後の低体温療法と生存率の関係
Association between therapeutic hypothermia and survicval after in-hospital cardiac arrest

JAMA. 2016;316(13):1375-1382

【背景】
 低体温療法は院外および院内心停止の両方で行われている。院内心停止患者セッティングの効果を検証したRCTは存在せず、効果を比較したデータは限られている
【目的】
 院内心停止患者に対する低体温療法と生存率の関係を評価する
【デザイン/セッティング/患者】
 この観察研究では、Guideline-Resuscitation registryによる国全体のレジストリーを利用して、米国355の病院の26183人の蘇生に成功した院内心停止患者が2002年3月1日〜2014年12月31日に組み入れられ、低体温療法が行われたか否かも評価された。フォローアップは2015年2月4日まで行われた
【曝露】
 低体温療法の導入
【メインアウトカム】
 プライマリアウトカムは生存退院。セカンダリアウトカムは、神経予後良好な生存率で定義はCerebral Performance Category score1-2(重度の神経障害なし)。比較群は、傾向スコアマッチングを用いて割り付け解析され、nonshockable(AsystoleまたはPEA)およびshockable(Vfまたは脈無しVT)も評価された。
【結果】
 全体で26183人の院内心停止患者のうち1568人(6.0%)が低体温療法を受けていた。1524人(平均61.6歳、58.5%が男性)が組み入れられ、傾向スコアマッチングによって、3714人の非低体温療法患者(平均 62.2歳、57.1%男性)が割り付けられた。調整後、低体温療法は院内生存率低下と関連し(27.4% vs 29.2%、RR 0.88:0.80-0.97)、リスク差は3.6%(0.9-6.3%)だった。これは、nonshockable(22.2% vs 24.5%、RR 0.87:0.76-0.99)でもshockable(41.3% vs 44.1%、RR 0.90:0.77-1.05)でも同様だった。
 低体温療法は、神経予後良好な生存率も低くなった(低体温療法群 246/1443人,17.0% vs 非低体温療法群 725/3520人,20.5%:RR 0.79[0.69-0.90]、リスク差 -4.4)。これは波形がどちらでも変わらなかった

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(本文より引用)
【結論】
 院内心停止患者では、低体温療法を用いることは用いないことに比較して、生存退院を減らし、神経予後良好な生存を減らす結果となった。この観察研究の結果によって、院内心停止患者に対する低体温療法の効果をRCTで適切に評価することが必要となった。

【批判的吟味】
・いつものようにまずはPECOから
P:米国の心停止レジストリーで組み入れられた院内心停止患者26183人
E:低体温療法群
C:非低体温療法群(傾向スコアマッチング)
O:プライマリ 生存退院、セカンダリ 神経予後良好な生存
T:後ろ向き観察研究
・平均年齢61歳、男性58%、白人が67%前後、CPR時間は16分、集中治療室内が54-59%、波形はAsystoleが26.9%、PEAが49.3%、Vf 13.5%
・観察研究なので交絡因子の問題はもちろんないとは言えません。
・感度分析から、最初の24時間以内に無くなった方などの条件を考慮すると、最初の24時間は効果があるかも?と考察されていましたがなんとも・・・
・波形の違い、院内であることでの対応の早さや治療内容の違いなどが影響している可能性はあります。

【個人的な意見】
 いやあ、結果出なかったですねえ。見事に。院内心停止かつVf以外の波形がメインでは厳しいんだと思うんですが、波形の違いも見ていてVf+pulselessVT群も変わらなかったというのが衝撃。さあ、どうなる?今後というところでしょうか。そして、結構minorityなんだなあ、低体温療法・・・実施率米国でも6%ですもんねえ。と思いました。

 

✓ 院内心停止患者に対する低体温療法は生存退院や神経予後良好生存を増やすどころか減らす