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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:11歳女性 股関節の痛み

NEJMのKnowledge+です。
咳治ってきた・・・

症例:11歳女性 股関節の痛み

 サッカーとバスケットボールをしている11歳女性が、運動後に足を引きずるとのことで受診。それに関連して、右股関節の”うずく感じ”があり、安静で改善すると訴えた。その他の症状は無く、外傷や疾患、発熱、体重減少などは認めなかった。痛みに対して時折イブプロフェンを使用。

 彼女は受診時、発熱なく、BMI 19だった。右腸前骨棘付近の軽い疼痛があったが、股関節や骨盤部に腫脹や紫斑・紅斑などは認めなかった。受動的な関節可動域には問題なく、下肢を優しく内旋、外旋させて股関節を伸展させても痛みはない。脊椎および膝は正常である。

質問. この患者で次に行うべきはどれか

  1.   安心させ症状は自然に軽快することを説明する
  2.   股関節X線 正側面
  3.   血算および分画・CRP値
  4.   股関節超音波
  5.   1週間イブプロフェン内服し、改善しなければ戻るように指導

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 小児の無熱性股関節痛で最も適切な画像検査は正側の股関節X線である

回答 2. 股関節X線 正側面

解説:

 小児の頻度の多い筋骨格系の訴えである股関節痛の鑑別診断として、化膿性関節炎、骨端炎、炎症性関節炎、大腿骨頭すべり症、Perthes病などが挙げられる。適切な第一ステップは、正面・側面のX線でPerthes病や大腿骨頭すべり症は除外可能である。

 本患者では骨端炎が最も疑われ、骨端部での微細な損傷、刺激や炎症が特徴的な関節酷使による症候群である。小児の場合では、骨端炎が股関節痛の最も多い原因であり、骨格の未成熟と関連すると言われている。骨端部は二次骨化の中心で筋肉や腱の結合部位である。この部分が骨・腱・筋の中の弱点で、筋肉の強い収縮や繰り返されるストレスなどが関与して障害を受けやすい。


 股関節および骨盤は、大きな筋肉が骨端部として複数付着している。前上腸骨棘はしばしばたくさん走り回るようなスポーツで障害を受けやすい部位である。本患者は2種類の走り回る運動を行っており、運動中に症状が出現し安静で改善している。

 骨端炎ではX線写真は、正常もしくは骨端の軽度拡大がある程度である。管理としては鎮痛薬、短期間松葉杖で体重負荷を避けること、疼痛が無ければ徐々にスポーツに復帰するように勧められている。

 股関節超音波は、股関節の痛みが強い、発熱、具合が悪いなどで化膿性股関節炎を疑った場合には考慮する。本症例では、ログロール検査でも発熱や疼痛はないため、股関節の液体貯溜や化膿性関節炎では考えにくい。

 イブプロフェン投与と安心させることは、疼痛が出現している患者には適切だが、前脛骨、下腿、大腿などに痛みが出やすく股関節メインではない。これらは日中に起きやすく、スポーツ成績には影響がない。

 採血検査で炎症性関節炎のための検査を行うことは勧められない。というのも、患者の痛みは局在化して骨盤部のみであり、若年性関節炎としては非典型部位である。

Citations

  • Tse SM and Laxer RM. Approach to acute limb pain in childhood. Pediatr Rev 2006 May 3; 27:170.

  • Houghton KM. Review for the generalist: evaluation of pediatric hip pain. Pediatr Rheumatol Online J 2009 May 20; 7:10.

 勉強になります!この年齢層の股関節痛は色々気を遣いますね。

関節リウマチの診かた,考えかた

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