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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:12歳男児 心雑音

NEJMのKnowledge+です。
冬になってきました・・・

症例:12歳男児 心雑音

 12歳男児で、サッカーシーズン前に診察のために受診した。病歴は特記事項なく、若年の心疾患既往や突然死の家族歴はない。元気に見え、身長と体重は75%タイルの間にあり、バイタルサインは正常である。
 強い漸増漸減性の収縮期雑音は、胸骨左縁で聴取された。クリック音も、奔馬調律も、スリル触知もない。雑音はValsalva手技で増加し、頸部には放散しない。

質問. この患者で最も考えられる診断はどれか

  1.   心室中隔欠損症
  2.   大動脈弁狭窄症
  3.   大動脈二尖弁
  4.   肥大型心筋症
  5.   僧帽弁逸脱症

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 Valsalva手技で増悪する胸骨左縁の収縮中期漸増漸減性雑音をきたす時、肥大型心筋症の診断に合致する

回答 4. 肥大型心筋症

解説:

 肥大型心筋症(HCM)は最も一般的な遺伝性心疾患であり、運動選手の突然死のよくある原因でもある。HCMは突然死が起こるまでは無症状であることが多く、運動準備のための心臓評価は、リスクのある人を同定することが目的である。心疾患の家族歴や既往歴の問診に加えて、身体所見は重要である。

 HCMに関連した心雑音は、収縮中期に非対称の肥大左心室を通る乱気流に関連する。聴診では、雑音は収縮中期の漸増漸減性雑音で、胸骨左縁に位置している。HCMの雑音は、Valsalva手技や立ち移動などの前負荷を増加させる手技を行うことで悪化する。

 僧帽弁逸脱症は、収縮後期のクリックに先行した収縮期雑音が特徴で、Valsalva手技によって増悪する。
 大動脈弁狭窄症は、収縮中期の漸増漸減性雑音は胸骨右縁でよく聴かれ、頸部に放散する。Valsalva手技は雑音の強度を減ずる。
 心室中隔欠損症は、胸骨左縁に汎収縮期雑音、左・右シャントによる拡張期雑音を生じる。
 大動脈二尖弁は、軽症から中等症の大動脈弁逆流症を来たし、拡張早期雑音を胸骨左縁にきたす
 

Citations

  • American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Nov 19; 142:1303. 

  • Corrado D et al. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998 Aug 6; 339:364. 

  • Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003 Sep 12; 349:1064. 

 心雑音は相変わらず難しいデスね〜笑

CDによる心臓聴診リピートエクササイズ

CDによる心臓聴診リピートエクササイズ