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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RCT 進行性認知症に対するケアのゴールを意識した介入効果

進行性認知症に対するケアのゴールを意識した介入効果
Effect of the goals of care intervention for advanced dementia*1

JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7031
Published online November 28, 2016.

【背景】
 進行期認知症では、ケアのゴールを決めることは難しく、医学的治療はしばしば希望よりもより高度になりがちである。
【目的】
 ケアのゴール(Goals of care:GOC)を確認する意志決定ツールによる介入は、高齢者施設に入所中の進行性認知症患者に対するコミュニケーションや緩和的ケアの質を改善するかどうかを評価する。
【デザイン・セッティング・患者】
 単盲検のクラスターRCTで、22施設に入所中の302人の進行期認知症患者とその家族である意思決定者が対象。
【介入】
 GOCを考慮した意志決定支援用のビデオ介入と施設の医療提供者との構造化面接。コントロールは、情報提供用のビデオと通常のケアプランニング。
【メインアウトカム】
 プライマリアウトカムは、3ヶ月後のコミュニーケーションの質(QOC:0-10点満点で高値の方が良いコミュニケーション)、臨床医と本人の間の GOCが一致しているかの家族報告好みに一致した治療(アドバンスケアプランニングプロブレムスコア)とした。
 セカンダリアウトカムは、9ヶ月後の症状管理とケアに対する家族評価、ケアプラン中の緩和ケア分野、治療範囲への医療指令(MOST:Medical Orders for Scope of Treatment)完了率、病院搬送。
 患者・家族が解析の初期単位であり、全ての解析についてITT解析を行った。
【結果】
 入居者の平均年齢は86.5歳、39人(12.9%)はアフリカンアメリカン人で、246人(81.5%)が女性である。GOC介入によって、家族の意思決定者はコミュニケーションの質(介入群 6.0 vs コントロール群 5.6)、終末期コミュニケーションの質が改善(介入群 3.7 vs コントロール群 3.0)したと報告した。
 目標の一致率は、3ヶ月後は変化がなかったが、介入群では、家族の意思決定者において9ヶ月後の死亡についての一致率が高まった(介入群 133人:88.4%、コントロール群 108人:71.2%)。好みや症状管理、ケアの質の家族評価は差が出なかった。

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(本文より引用)
 介入群の入居者は、ケアの中では緩和ケア分野が含まれていて(5.6 vs 4.7)、MOST完了率の割合も多く(35% vs 16%)、病院搬送は半分だった(90人日あたり0.078 vs 0.163、RR 0.47:0.26-0.88)。9ヶ月後の生存率には有意差なし(HR 0.76:0.54-1.08)。
【結論】
 GOCを意識した意志決定ツールによる介入は、施設入所中の進行期認知症に対する終末期コミュニケーションを改善することに効果的であり、緩和的ケアの計画の内容に影響し、病院搬送も減らすことが出来る。

【批判的吟味】
 まずはいつも通り論文のPICOから
P:進行期認知症患者で施設入所高齢者
I:GOC介入群(GOCを考慮した意志決定支援用のビデオ介入と施設の医療提供者との構造化面接)
C:コントロール群(情報提供用のビデオと通常のケアプランニング)
O:3ヶ月後の①コミュニケーションの質、②臨床医と本人の一致率、③好みに一致した治療
T:クラスターRCT
11施設毎にクラスターでランダム化しています。結構コンタクト拒否や同意拒否で減っています。
・クラスターなので施設毎に入居者のキャラクターが異なります。
GOC介入は主に家族の代理意思決定者の意志決定をサポートするのに役立ちます。施設は長期滞在施設であり、短期のものに一般化はできません。
・また、施設事情や意志決定に対する国民性が欧米とは異なるのは無視出来ないでしょうね。
【個人的な意見】
 認知症患者が多く、施設診療に関わる者として、患者さんや家族自身のモチベーションを上げることで、ケアの質やコミュニケーションの質が上がるというのは非常に興味深いです。
 さて、うちらは何ができるかなあ・・・

✓ GOCを意識した意志決定ツール介入は、施設入所中の進行期認知症に対する終末期コミュニケーションを改善する