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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:40歳男性 嘔気・発熱・関節痛

Knowledge+ NEJM 腎臓

NEJMのKnowledge+です〜。
今日は外来カンファしながらで。

症例:40歳男性 嘔気・発熱・関節痛

 40歳男性が救急外来に嘔気・発熱・関節痛で受診された。12日前に上腹部痛で受診して、血液検査でH.pyroli感染症と診断されていた。その後、オメプラゾール・アモキシシリン・クラリスロマイシンを開始し、心窩部痛は徐々に改善した。3日前から嘔気・発熱・関節痛があり。咳・下痢・尿路症状なし。
 身体診察では、HR 87bpm、BP 155/90mmHg、T 38.0℃。腹部に圧痛なし。斑状丘疹性紅斑が胸背部と下肢にあり。
 血清Crが6か月前に0.9mg/dLで2.9mg/dLまで上昇している。採血結果は以下。

f:id:tyabu7973:20161221160842p:plain(以下余白)
 尿検査では尿中エステラーゼ1+、亜硝酸陰性、蛋白1+。沈渣では、RBC 1-3/hpf、WBC 21-30/hpf、白血球円柱あり、Gram染色では細菌陰性だった。

質問. この患者で最も考えられる診断はどれか

  1.   急性間質性腎炎
  2.   IgA腎症
  3.   腎盂腎炎
  4.   感染症後糸球体腎炎
  5.   急性尿細管性壊死

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 新規薬剤開始後の発熱・皮疹・AKIで最も考えられるのは薬剤誘発性の急性間質性腎炎である。

回答 1. 急性間質性腎炎

解説:

 急性間質性腎炎は、自己免疫疾患および感染症を含む広範な疾患によって引き起こされるが、薬剤によるものが全体の75%を占める。抗菌薬・NSAIDs・PPIは薬剤誘発性間質性腎炎のコモンな原因である。古典的な急性間質性腎炎の症状は、発熱・皮疹・関節痛・末梢血好酸球増多・腎不全である。

 腎盂腎炎は、発熱・膿尿を来すが、尿沈渣では細菌尿程度、グラム染色・尿培養も陽性となる。腎盂腎炎は典型的には、側腹部痛と膀胱炎に類似した排尿症状を伴うかもしれない。更には、腎盂腎炎では皮疹や腎血流量減少に伴う腎機能低下を来すことは稀である。

 急性尿細管性壊死は典型的には、腎血流量の低下や腎毒性のある薬剤投与によって起こる。更には、尿沈渣では白血球円柱というよりは顆粒球円柱を認める。

 IgA腎症や感染症後糸球体腎炎は、蛋白尿・血尿、赤血球円柱が特徴である。
 

Citations

  • Praga M and González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int 2010 Mar 26; 77:956. 

  • Perazella MA and Markowitz GS. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nat Rev Nephrol 2010 Jun 3; 6:461.

 間質性腎炎は注意していないと見逃すかもしれませんねえ。 

感染症プラチナマニュアル2016

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