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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:87歳男性 頻脈性心房細動

Knowledge+ NEJM 循環器 薬剤

NEJMのKnowledge+です〜。
今年も宜しくお願いします!
早速仕事始まりです・・・

症例:87歳男性 頻脈性心房細動

 87歳男性が憩室炎で入院した。重症COPDとStage4のCDKの既往がある。
 入院期間中、心室レート112の絶対不整頻脈を認めた。血圧は147/86mmHg、RR 12/分。
 心電図では心房細動で、心室心拍数が増加している。

質問. 本患者の経静脈的治療で最も適切なのはどれ

  1.   ジルチアゼム
  2.   ラベタロール
  3.   ジゴキシン
  4.   アミオダロン
  5.   アデノシン

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 血行動態が安定している急速な心室応答を伴う新規発症の心房細動および患者では、初期治療は心拍のコントロールが重要である。

回答 1. ジルチアゼム

解説:

 本患者の初期治療は心室応答を遅くする方向で行うべきである。このために最も適切な治療選択肢は、ジルチアゼムなどのカルシウム受容体拮抗薬である。

 β遮断薬もまた心房細動で心室応答が早い患者では第一選択になりえる。非選択的β遮断薬(ラベタロールやプロパノロール)は、気管支攣縮リスクを増やす為、喘息やCOPD患者では禁忌である。最近の観察研究では、心臓選択性の高い薬剤(メトプロロールやアテノロール)は安全とは言われているが、多くの専門家は重度のCOPDを合併した心房細動患者の心拍コントロールにはカルシウム拮抗薬が好まれる。

 ジゴキシン単独はカルシウム拮抗薬やβ遮断薬よりは効果が期待しにくい。さらに、CKDはジゴキシン中毒のリスクをあげる。


 アミオダロンは、突然発症の心房細動患者の心拍コントロールのための第二選択薬である。さらに、アミオダロンの長期使用が肺毒性を来す可能性を考えると、基礎疾患に肺疾患を抱えている患者では理想的では無い。

 アデノシンは半減期がとても短く(房室結節の接続を数秒切断する程度)、心房細動患者の心室応答を制御するのには何の効果もない。

Citations

  • January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014 Dec 2; 130:e199.

  • Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001 04 5; 344:1067. 

 この辺りは、病棟診療では超コモンですねえ。日本では経静脈的β遮断薬の選択肢がないので、なかなか選択肢微妙なところですね。

循環器治療薬ファイル -薬物治療のセンスを身につける- 第2版

循環器治療薬ファイル -薬物治療のセンスを身につける- 第2版