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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:29歳女性 ピルください

NEJMのKnowledge+です。
インフルエンザダウンなうという事態ですが、おかげさまで体調は回復気流に乗りました。
しかしまあ、今回の設問は普段携わっていないと難しいですが、国家試験知識では解けるという・・・恐ろしや受験勉強な感じでした笑

症例:29歳女性 ピルください

 2肥満、甲状腺機能低下、妊娠糖尿病既往がある29歳女性が経口避妊薬処方希望で受診された。3年前の妊娠時に妊娠高血圧もあったが、その後は血糖も血圧も正常範囲内だった。
 現在の内服薬はレボチロキシン125μg/日のみ。肺塞栓や深部静脈血栓、脳卒中の家族歴なし。彼の父は2型糖尿病があり、母と母方の叔母は甲状腺機能低下症と高中性脂肪血症による膵炎の既往があった。

 血液検査所見は以下。

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質問. 本患者で経口避妊薬を用いるとしたらどれが最も適切か?

  1.   混合避妊貼付剤
  2.   ノルエチステロン/エストラジオール注射剤
  3.   混合低用量経口ピル
  4.   酢酸メドロキシプロゲステロンデポ剤
  5.   酢酸メドロキシプロゲステロン/エストラジオール注射剤

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 重度の高中性脂肪血症を認める女性に対する最も適切な避妊薬は、酢酸メドロキシプロゲステロンデポ製剤の様なプロゲステロンのみを含有する製剤である。

回答 4. 酢酸メドロキシプロゲステロンデポ剤

解説:

 エストロゲン含有避妊薬は高中性脂肪患者には禁忌である。したがって、本患者に対して最も適切なホルモン避妊薬は、酢酸メドロキシプロゲステロン製剤やレボノルゲストレル放出IUD、避妊用インプラントのエトノゲストレル(インプラノンⓇ)の様なプロゲステロンのみ含有の製剤である。酢酸メドロキシプロゲステロン製剤は、一過性にHDL-Cを低下させ、LDL-Cを上昇させることが分かっているが、TG上昇とは関係しない。また、体重増加の副作用も報告されているが、その程度は中等度で2kg未満である。


 低用量の経口避妊薬、ノルエチステロン/エストラジオール注射剤、酢酸メドロキシプロゲステロン/エストラジオール注射剤、混合避妊貼付剤は全てエストロゲンを含有しており、中性脂肪が上昇している患者では避けるべきである。高中性脂肪血症患者では、混合避妊薬も高中性脂肪血症を来しうるかもしれない。

 混合避妊薬はコントロール不良の高血圧患者でも禁忌とされている。その他では、35歳以上で喫煙者、深部静脈血栓症や脳卒中、血栓形成の既往、前兆のある偏頭痛、肝硬変、肝細胞腺腫、20年以上の罹患歴・網膜症・腎症・神経症のあるような糖尿病などの心血管合併症、特定の抗けいれん薬の内服、乳癌、手術などによる長期間の臥床状態などが禁忌である。

 この患者のもう一つの選択肢は銅含有IUDの様な非ホルモン性の持効型可逆避妊法(LARC)であろう。

Citations

  • Berenson AB et al. Effect of injectable and oral contraceptives on serum lipids. Obstet Gynecol 2009 Nov 6; 114:786.

  • World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition, 2015. 

 家庭医としては・・・ですね。

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