栃木県の総合内科医のブログ

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論文:RCT ICU患者でのビデオ喉頭鏡 vs 直視喉頭鏡の成功率

Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU Patients A Randomized Clinical Trial
ICU患者でのビデオ喉頭鏡 vs 直視喉頭鏡の成功率

JAMA. doi:10.1001/jama.2016.20603 Published online January 24, 2017.
【背景】
 集中治療室(ICU)では、気管内挿管は様々な合併症増加と関連する。というのも、患者は急な不安定な状態で、迅速な介入が必要で、技術が少ない臨床医によって行われることもあるからである。ビデオ喉頭鏡は声門を可視化できることによって、このリスクを減少させる可能性がある。
【目的】
 ICU患者ではビデオ喉頭鏡検査が直視型喉頭鏡検査と比較して、気管内挿管の初回成功頻度を増加させるかどうかを検証する。
【デザイン・セッティング・患者】
 2015年5月から2016年1月までフランスの7カ所のICUで治療中に気管内挿管が必要になった成人371人のランダム化比較試験で、フォローアップ期間は28日である。
【介入】
 ビデオ喉頭鏡による挿管群(186人)、直視型喉頭鏡による挿管群(185人)を比較した。すべての患者は全身麻酔を受けた
【メインアウトカム】
 プライマリアウトカムは、気管内挿管の初回成功率。セカンダリアウトカムは、挿管成功までの時間や軽症から重症までの合併症とした。
【結果】
 371人(平均 62.8歳、36.7%が女性)がランダム化され、全員が試験を完了した。気管内挿管が初回成功した患者の割合は、ビデオ喉頭鏡群と直視型喉頭鏡群で有意差を認めなかった(ビデオ群 67.7%、直視型群 70.3%:絶対差 -2.5%)。非経験者(初期研修医 n=290人)においても他の群と比較して成功率は変わらなかった(ビデオ群 84.4%、直視型群 83.2%:絶対差 1.2%)。
 成功までの平均所要時間は両群とも3分(2-4分)で、両群の差は認められなかった。ビデオ群は直視型と比較しても生命に直結するような有害事象を増やさなかった(ビデオ群 24/180人、直視群 17/179人、絶対差 3.8%)。

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(本文より引用)
 post hoc解析(事後解析)では、ビデオ型は致死的な重度の合併症を有意に増やし(ビデオ群 17/179人:9.5%、直視群 5/179人:2.8%、絶対差 6.7%)、軽症〜中等症の合併症は増やさなかった(ビデオ群 10/181人:5.4%、直視群 14/181人、絶対差 -2.3%)。
【結論】
 気管内挿管を必要とするICU患者において、ビデオ喉頭鏡は直視型喉頭鏡と比較して、気管内挿管の初回成功率を改善せず、重度の生命を脅かす合併症の発生率が高かった。他の臨床セッティングや臨床技術レベルの異なる集団でこの2群を再評価する必要がある。
【批判的吟味】
・論文のPICOは、
P:フランス9施設のICU入室中に気管内挿管が必要になった371人
I:ビデオ型喉頭鏡で挿管する群
C:直視型喉頭鏡で挿管する群
O:気管内挿管の初回成功率
T:ランダム化比較試験/ITT解析
・平均年齢 62歳、男性 62-65%前後、CCI 3点前後、ICU入室理由は呼吸不全が最多で、次が脳卒中などの神経疾患だった。挿管理由もその2つがメイン。
・過去の挿管困難事例の割合は1%前後。
・Mallampati scoreは2が最も多い状況でしたが4も5-10%くらいはいましたね。ビデオ群で4の方が2倍いますが、ビデオだとすればあまり関係ないでしょうか?
・考察ではビデオ喉頭鏡のタイプの違いを考察していて、結構ブレードの曲がり方とかによって差があるようです。

【個人的な意見】
 実はお恥ずかしい話ですが未だに自分では使用したことがありません。そろそろ当院でも購入を検討しているところではあるのですが・・・まあ、道具に使われないように、その特性も問題点も意識して使うのが良いですよね。

✓ ビデオ喉頭鏡は直視型喉頭鏡と比較して、ICU患者の気管内挿管の初回成功率は同等で、重度の生命を脅かす合併症の発生率が高かった