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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:Cross sectional 一般診療の外来治療可能な疾患における診療継続性と病院入院率との関連

一般診療の外来治療可能な疾患における診療継続性と病院入院率との関連
Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data

BMJ 2017;356:j84

【背景】
 一般診療での継続的なケアが高齢者の外来治療可能疾患の入院と関連しているかどうかを評価する
【デザイン】
 横断研究
【セッティング】
 英国のClinical Practice Research Datalinkのデータベースから、200カ所の一般診療プライマリケアとセカンダリケアの記録を抽出
【患者】
 2011年4月から2013年3月の間に一般診療医(GP)の外来を少なくとも2回以上経験した62-82歳の高齢者23万472人
【メインアウトカム】
 2011年4月から2013年3月までの間に発生した外来治療可能疾患の入院
【結果】
 2011年4月から2013年3月までに最も頻回に受診した一般医の外来受診回数の割合をケアインデックスとして用いて、ケアの継続性を評価した。
 ケアインデックスの平均は0.61だった。ケアの継続性は、医者の数が多い医療機関では低い傾向だった(医者数多い 0.59、医者数少ない 0.70)。

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(本文より引用)
 ケアの継続性が高いほど、外来治療可能疾患の入院が少なかった。地理的要因や患者属性をコントロールして解析を行うと、ケア指数を0.2増加させることは入院を6.22%(95%CI:4.87-7.55%)減らすことに繋がると試算された。

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(本文より引用)
 プライマリケアをより多く利用している患者ののエビデンスもまた確認された。重度の利用者は、同様に入院が多かった。18回以上の受診回数群では患者1人あたり0.36入院があり、2-4回の受診回数群では患者1人あたり0.04入院だった。
【結論】
 一般診療において、継続性を改善する戦略は、医療機関の利用が多い患者の医療費抑制に繋がるかもしれない。継続性を促進することは、医師・患者双方にとって有用かもしれない。

【批判的吟味】
論文のPECOは、
P:英国GP外来を受診した患者23万472人
E/C:外来受診で同じ医師が診療した頻度の割合
O:外来治療可能疾患(喘息・心房細動・悪性腫瘍・冠動脈疾患・慢性腎臓病・COPD・認知症・うつ病・糖尿病・てんかん・心不全・高血圧・関節リウマチ・脳卒中/TIA・PAD)の入院
T:横断研究
・医者の規模は7人以上を大規模、4-6人を中等度規模、1-3人を小規模としていますが、それぞれ67施設・58施設・40施設です。当然ですが、医者1人の施設のケアの継続性インデックスは1.0になります。平均の0.61は60%前後が主治医が診ていると考えて良いのかもしれません。
・上図にも載せましたが、結構ばらつきますね。0.1ってすごいですね。0.4と0.7をカットオフとしていますが、0.4以下の継続性の低い施設の受診患者が52550人、0.4-0.7の中等度が96902人、0.7以上の高い施設が81020人でした。
・平均受診回数は各13.11 vs 11.34 vs 10.37で継続ケアを提供している方が受診回数が少ない可能性がありました。
・専門医への紹介も有意差こそありませんが、0.5 vs 0.46 vs 0.41で継続ケア提供者の方が紹介が少ない結果です。
入院に関連した因子は、①ケアの継続性インデックス、②年齢、③既往疾患数、④2年間の外来受診回数、⑤性別、⑥社会経済的スコア、⑦専門医への紹介でした。
【個人的な意見】
 ACCCAが重要で・・・とよく言いますが、この様に継続性が患者アウトカムに繋がったというエビデンスが出ることは興味深い結果でした。個人的には、外来が密室化しないように、時折誰かが入ったら良いのかな?とか思っていましたが、それはまた別の切り口なのかもしれません。また、外来受診回数が多いと入院が多くなるのも納得でした。ここには多くの交絡があるでしょうが。2年で18回なので、1年9回。毎月来ると越えてしまいますね・・・

✓ 外来の継続性は外来ケアが重要な疾患の入院の減少と関連する