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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:67歳男性 術前検査

Knowledge+ NEJM 循環器 心臓血管外科

NEJMのKnowledge+です。 
今週は色々ありすぎて更新遅くなりました。
少しずつですが、また明日も講演です・・・

症例:67歳男性 術前検査

 2型糖尿病既往のある67歳男性が新規発症の軽度の労作時呼吸困難感が数ヶ月前から出現したとのことで受診された。彼は関節リウマチと中等度の僧帽弁逆流症があり、年1回心臓超音波検査を行っていた。内服薬はアスピリン・シンバスタチン・ヒドロクロロキンだった。
 身体所見では、バイタルサイン、頚静脈圧、呼吸音は正常で、心尖部に3/6程度の汎収縮期雑音を聴取し腋窩に放散、軽度の下腿浮腫を認めた。心電図では正常洞調律でHR 70回/日、非特異的なST変化とT波異常を認めた。
 経胸壁心臓超音波検査では、重度の僧帽弁逆流症があり過去の検査結果より悪化していた。僧帽弁は二尖弁で僧帽弁逸脱があり、後尖は新規に変性していた。左室収縮能は60%、患者の症状と超音波所見からは僧帽弁置換が推奨される。

質問. 本患者の術前検査で必要なのはどれか?

  1.   薬剤負荷心筋シンチグラフィ
  2.   運動負荷試験
  3.   冠動脈造影
  4.   経食道心臓超音波
  5.   心臓MRI

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 待機的弁置換術を予定している冠動脈疾患のリスクが高い患者で、最も適切な術前検査は冠動脈造影である。

回答 3. 冠動脈造影

解説:

 重度の症候性僧帽弁逆流症を有する患者の待機的手術を予定している患者では、術前に冠動脈造影を行い、冠動脈疾患の有無を評価すべきである。冠動脈疾患がある場合には、弁置換術時に冠動脈バイパス術を同時に行うことが推奨される。既に冠動脈疾患が疑われる患者(狭心痛や左室収縮能低下、心筋虚血の客観的証拠、冠動脈リスク因子)や、冠動脈疾患のリスクのある患者(35歳以上の男性、冠動脈リスク因子を持つ閉経前女性、閉経後女性)では、冠動脈造影を行うべきである。

 経食道超音波検査は、弁異常の重症度や便異常の原因が不明確な場合、弁置換前にしばしば行われる。また、多くの医療機関では術中に経食道超音波検査は行われる。しかし、経胸壁超音波検査で、重症度や弁逆流の原因が明らかであれば経食道超音波は不要である。

 運動負荷試験は、冠動脈疾患の同定および除外には不十分である。心臓MRIは、この状況で追加情報を提供する可能性は低い。

Citations

  • Verma S and Mesana TG. Mitral-valve repair for mitral-valve prolapse. N Engl J Med 2009 Dec 4; 361:2261. 

  • Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 Mar 5; 129:e521.

 この辺りは米国Hospitalistsにとっては必須。日本では循環器内科医の知識でしょうか。

心臓血管外科ケアマニュアル 上巻―かみくだいて教える 術前・術後編

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