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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:8歳男児 運動ができない

NEJMのKnowledge+です。 
クルズス終わってようやくブログ記事へ。
週末は西日本へ旅立ち原稿は終わるのだろうか・・・

症例:8歳男児 運動ができない

 8歳男児が運動ができないとのことで受診。運動時の乾性咳嗽と胸部絞扼感あり。更に、運動開始早期に倦怠感が出現し、友人と同様に動けなかった。発熱・鼻汁・発汗・嘔気・嘔吐・下痢は伴わない。
 現在のバイタルサインは正常。全身状態は良好で、努力様呼吸なし。S1・S2が正常で心雑音なし、心膜摩擦音なし、ギャロップなし。脈拍も正常。呼吸音は正常でエア入り良好。腹部は平坦、軟で圧痛なsく、肝脾腫を認めなかった。

質問. 本患者の次に行うべき検査はどれか?

  1.   毎日フルチカゾン吸入
  2.   運動前後のスパイロメトリー
  3.   運動前にアルブテロール吸入トライ
  4.   正面・側面胸部レントゲン
  5.   ラニチジンのエンピリック治療

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 運動誘発性喘息疑いの患者で最も適切な初期治療は、運動前の気管支拡張薬である。

回答 3. 運動前にアルブテロール吸入トライ

解説:

 この患者は、運動時の乾性咳嗽や呼吸困難などの運動誘発性喘息に典型的な症状がある。運動時の呼吸困難の鑑別には、心疾患、間質性肺疾患、気管支喘息、および他に多くの原因が含まれる。本患者では、身体所見で特記事項無く、運動誘発性喘息が最も疑われ、アルブテロールなどの気管支拡張薬のトライは初期治療として適切である。

 運動前後の肺活量測定は、小児の運動誘発性気管支攣縮を診断するためのゴールドスタンダードである。しかし、古典的な病歴や身体所見がある小児では不要である。スパイロメトリーは、エンピリック治療に反応しない場合や他の肺疾患を疑う所見がある場合にはスパイロメトリーが必要かもしれない。

 咳嗽は胃食道逆流症の結果かもしれないが、労作時の呼吸困難や咳が食事との関連がないことは診断と合致しない。ラニチジン治療は適切ではない。

 発熱や肺所見がないことは、市中肺炎を考えにくく胸部X線撮影は不要である。
 吸入ステロイドは、症状が持続的な気管支喘息の後治療として適切である。

Citations

  • Randolph C. Pediatric exercise-induced bronchoconstriction: contemporary developments in epidemiology, pathogenesis, presentation, diagnosis, and therapy. Curr Allergy Asthma Rep 2013 Aug 9; 13:662.  

 小児科領域の知識アップデート重要ですね。

年代別アレルギー疾患への対応 (小児科臨床ピクシス)

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