読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:30歳女性 術前に・・・

Knowledge+ NEJM 膠原病 検査 放射線

NEJMのKnowledge+です。 
今週は遅々として進まず・・・

症例:30歳女性 術前に・・・

 30歳女性がびらん性関節リウマチで外来通院中で、エタネルセプトとメソトレキサートで治療されている。高血圧既往もある。1週間以内に繰り返す胆石仙痛に対して、待機的胆嚢摘出術を予定している。手術は挿管・全身麻酔下の腹腔鏡で予定されている。
 患者は胸痛と呼吸困難はなく、バイタルサインは正常で、神経所見、循環器所見、呼吸器所見は認めず。筋骨格系診察では、尺側変形とSwan-neck変形が認められた。

質問. 本患者で行うべき検査はどれか?

  1.   頸部MRI
  2.   経胸壁心臓超音波検査
  3.   肺機能検査
  4.   胸部レントゲン
  5.   頸椎レントゲン

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 挿管を必要とする待期的な外科手術を予定している重症の関節リウマチ患者では、進展屈曲で頸椎のレントゲン評価を行うべきである。

回答 5. 頸椎レントゲン

解説:

 関節リウマチは頚椎脱臼を引き起こすことがある。増殖滑膜組織によって横靱帯の弛緩から生じる亜脱臼は、C1-2やびらん、歯状突起骨折などによって起こる。症状は、痛み・神経障害・頸の変形がある。神経学的所見は、脳幹や脊柱管、神経根が存在するスペースが狭小化した場合に認められる。頚椎不安定性を最も合併しやすい関節リウマチ患者は、長期罹患歴があり、末梢関節の変形を伴う患者である。挿管に必要な首の操作は、頸椎の不安定性が認識されていないリウマチ患者では致命的になる。そのため、挿管を必要とする手術の術前に頸椎の進展・屈曲位で頸椎レントゲンを評価することが妥当である。

 頸部のMRIは屈曲・進展X線写真で動的な頸椎の不安定性または神経学的所見が頸椎由来と考えられた場合に、頸椎疾患の程度を判定するために用いられる。関節リウマチ患者全ての術前必要検査ではない。

 関節リウマチは肺炎、間質性肺疾患、胸水などの肺合併症と関連している可能性はあるが、肺機能検査および胸部レントゲンのスクリーニングは無症候性患者には適応されていない。


 リウマチ患者では心血管イベントのリスクは高くなるが、無償交換じゃに心臓超音波のスクリーニング検査は推奨されていない。

Citations

  • Lourie H and Stewart WA. Spontaneous atlantoaxial dislocation. A complication of rheumatoid disease. N Engl J Med 1961 Oct 5; 265:677. 

  • Neva MH et al. High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis 2005 Nov 5; 65:884.

 これは確かに冷やっとした事がある人はいるのでは??

あなたも名医!外来で診るリウマチ・膠原病Q&A-日常診療をスキルアップ! (jmed44)

あなたも名医!外来で診るリウマチ・膠原病Q&A-日常診療をスキルアップ! (jmed44)