栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:Prospective cohort HERDOO2ルールが女性の静脈血栓症の治療期間をガイドできるか?

HERDOO2ルールが女性の静脈血栓症の治療期間をガイドできるか?
Validating the HERDOO2 rule to guide treatment duration for women with unprovoked venous thrombosis: multinational prospective cohort management study

BMJ 2017;356:j1065

【背景】
 HERDOO2ルール(Hyperpigmentation・Edema・Redness in either leg・D-dimer>250μg/L・Obesity:BMI≧30・Older age:≧65)を前向きに検証し、0-1項目陽性の患者で短期間治療後に安全に抗凝固薬を中止出来るかを評価する
【デザイン】
 前向き観察管理研究
【セッティング】
 7ヵ国44カ所の二次から三次医療機関
【患者】
 3155人の初発静脈血栓症(深部静脈血栓症、近位部静脈血栓症、肺血栓塞栓症)を連続的に組み入れて、5-12か月の初回短期抗凝固療法を終了後に、370人が組み入れを辞退し、残りの2785人が組み入れられた。フォローアップロスト率は2.3%。
【介入】
 HERDOO2クライテリアが0-1項目陽性の患者は低リスクVTE群とされ抗凝固薬が中止された(介入arm)。一方、HERDOO2クライテリア≧2以上の高リスクVTE群と男性は、医師と患者間の裁量に任された(観察arm)。
【メインアウトカム】
 1年フォローアップ内の症候性VTEの再発
【結果】
 1213人の女性のうち631人(51.3%)は低リスク群に分類され、591人が抗凝固薬を中止した。初回解析では、低リスク群では17/564人年がVTEを再発した(3%/年:1.8-4.8%)。高リスク群のうち抗凝固薬を中止した323人のうち、25/309人年がVTEを再発した(8%/年:5.2-11.9%)。一方、1802人の高リスク群・男性で抗凝固療法を継続した場合には、29/1758人年がVTEを再発した(1.6%:1.1-2.3%)

f:id:tyabu7973:20170325175059j:plain

(本文より引用)
【結論】
 初発の原因がはっきりしないVTEではHERDOO2クライテリアが1個以下の低リスクであれば初期治療終了後に安全に抗凝固療法を中止出来る。

【批判的吟味】
・いつも通り論文のPECOから
P:初発の静脈血栓症で短期間の初回抗凝固療法内服中
E:HERDOO2クライテリアが0-1項目陽性女性で抗凝固中止群
C:HERDOO2クライテリアが2項目以上陽性女性+男性で抗凝固を続けた群と中止した群
O:1年以内のVTEの再発
T:前向き観察研究
・HERDOO2クライテリアはこれ。

f:id:tyabu7973:20170325175014j:plain

(本文より引用)
・cohort management studyってどんなのだろうと思ったら、途中に抗凝固をやめるかどうかの治療方針のマネージメントが含まれています。
高リスク群は医師と患者の裁量で決めて、抗凝固継続は2/3以上でしたね。これはこれで興味深い数値です。
・VTEリスクになる因子がすベットえ含まれているか、未知の交絡因子はないか?は観察研究の鉄板ですね・・・
・もちろん、このスコアは低リスクの人にしか適応できません。
【個人的な意見】
 「抗凝固をやめるための研究」ということですよね。今後、この切り口の論文がかなり多く出てくると思います。いかに安全に薬がやめられるかを質の高い研究で証明するという作業には興味があります

 初発VTEではHERDOO2クライテリアが1個以下の低リスクでは安全に抗凝固療法を中止できる